# 55세 남성이 내원 당일 흑색변(melena)과 어지러움을 주소로 응급실에 왔다. 과거력상 류마티스 관절염으로 NSAID를 3개월간 복용하였다. V/S: BP 90/60mmHg, HR 115/min, RR 20/min. 혈액 검사 및 내시경 소견은 아래와 같다. 이 환자의 가장 우선적인 치료는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=220038  
> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

55세 남성이 내원 당일 흑색변(melena)과 어지러움을 주소로 응급실에 왔다. 과거력상 류마티스 관절염으로 NSAID를 3개월간 복용하였다. V/S: BP 90/60mmHg, HR 115/min, RR 20/min. 혈액 검사 및 내시경 소견은 아래와 같다. 이 환자의 가장 우선적인 치료는?

Hb 7.2g/dL, BUN/Cr 45/1.1mg/dL. 응급 내시경: 십이지장 구부에 활동성 spurting bleeding이 있는 궤양 관찰.

## 보기

1. 수혈 및 PPI 투여 후 경과 관찰
2. H. pylori 제균 치료 시작
3. 혈관 조영술 및 색전술
4. 응급 내시경적 지혈술 **✔ 정답**
5. 응급 개복술

**정답: 4**

## 해설

환자는 혈역학적으로 불안정하고(BP 90/60), 내시경에서 활동성 분출 출혈(spurting bleeding)이 확인되었다. 이는 Forrest Ia에 해당하며 재출혈 위험이 매우 높아, 응급 내시경적 지혈술을 시행하여 출혈을 멈추는 것이 가장 우선적인 치료이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 NSAID 장기 복용력이 있는 55세 남성으로, 흑색변(Melena)과 저혈압(90/60 mmHg), 빈맥(115/min)을 보여 상부 위장관 출혈이 의심됩니다. 응급 내시경에서 십이지장 궤양의 활동성 분출 출혈(Active spurting bleeding)이 확인되었습니다.

**정답 근거 및 기전:** 핵심! 상부 위장관 출혈에서 가장 중요한 치료 원칙은 **"혈역학적 안정화 → 출혈 원인 진단 → 적극적 지혈"**입니다. 이 환자는 이미 혈역학적으로 불안정하고(저혈압, 빈맥), 출혈 원인(Forrest Ia 등급의 십이지장 궤양)이 확인되었습니다. Forrest Ia(분출 출혈)는 재출혈 위험이 55% 이상으로 매우 높은 고위험군에 속합니다. 따라서, 응급 내시경적 지혈술(Endoscopic Hemostasis)은 혈역학적 안정화(수액/수혈)와 동시에 또는 직후에 반드시 시행해야 하는 **가장 우선적이고 확실한 지혈 방법**입니다. 내시경적 지혈은 출혈을 즉시 멈추고 재출혈률, 수술 필요성, 사망률을 모두 낮춥니다.

**오답 분석:**
① 감별 포인트! "수혈 및 PPI 투여 후 경과 관찰"은 비활동성 출혈이나 저위험군(Forrest IIc, III)에서의 초기 관리입니다. 이 환자처럼 활동성 분출 출혈이 있는 경우, PPI 주입만으로는 출혈을 멈출 수 없으며, 지체는 생명을 위협합니다.

② "H. pylori 제균 치료"는 궤양의 근본 원인 치료이지만, 급성 출혈 중인 지금 시점의 우선 치료는 아닙니다. 지혈 후 안정화 단계에서 시행합니다.

③ 감별 포인트! "혈관 조영술 및 색전술"은 내시경적 지혈이 실패했거나 기술적으로 불가능한 경우, 또는 대량 출혈로 환자가 불안정하여 내시경을 시행하기 어려울 때 고려하는 2차 치료법입니다.

⑤ "응급 개복술"은 내시경적 지혈 및 혈관 조영술 등 비수술적 방법으로 지혈이 실패한 경우의 최후의 수단입니다. 초기 치료로는 침습성이 너무 큽니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 55세 남성, NSAID 장기 복용력. 주소: 흑색변, 어지러움. 활력 징후: 저혈압, 빈맥. 검사: 중등도 빈혈(Hb 7.2), BUN/Cr 비율 증가(위장관 출혈 시 혈액 단백질 분해로 BUN 상승). 내시경: 십이지장 구부 활동성 분출 출혈.

**진단적 접근:**
1. **즉시 평가:** 활력 징후, 말초 정맥 확보, 대량 수액 요법(Aggressive hydration) 및 수혈(Blood transfusion) 준비 (목표 Hb 7-9 g/dL).

2. **확진 검사:** 응급 상부 위장관 내시경(Emergency EGD) (가능하면 24시간 이내, 고위험군은 12시간 이내).

**치료 계획:**
1. **1차 치료 (이 환자에게 가장 우선):** 혈역학적 안정화와 동시에 응급 내시경적 지혈술 시행. 방법은 클립 결찰(Endoscopic Clipping) 또는 열응고(Thermal Coagulation).

2. **보조 약물:** 고용량 PPI 정주(Proton Pump Inhibitor IV) (예: 에소메프라졸 80mg bolus 후 8mg/hr 유지)를 지혈술 전후에 투여하여 재출혈 예방.

3. **2차/근본 치료:** 출혈 조절 후, NSAID 중단 및 H. pylori 검사 및 제균 치료 시행.

**주의사항:** 내시경적 지혈 후에도 재출혈 징후(지속적/재발된 혈변, 혈역학적 불안정, Hb 지속 하강)를 주의 깊게 모니터링해야 합니다. 재출혈 시 혈관 조영술 또는 수술을 재고려합니다.

레지던트 선배의 팁
"위장관 출혈 문제에서 '활동성 분출 출혈(Spurting)'이나 '가시적 혈관(Visible vessel)'이라는 키워드가 보이면, 답은 거의 99% '응급 내시경적 지혈술'이에요. '가장 우선적인' 치료를 묻는 문제이기 때문에, 원인 치료(H. pylori 제균)나 2차 치료(혈관 조영술)는 함정입니다. 먼저 피를 멈춰야 환자가 살아남아 다른 치료를 받을 수 있죠!"

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