# 44세 남성이 토혈 후 의식저하. 내시경에서 출혈 원인 확인 전 첫 처치는?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

44세 남성이 토혈 후 의식저하. 내시경에서 출혈 원인 확인 전 첫 처치는?

## 보기

1. 기도 확보 **✔ 정답**
2. 즉시 내시경
3. 혈관조영
4. 혈액검사
5. 수술

**정답: 1**

## 해설

대량 토혈 시 흡인 방지를 위해 기도 확보가 최우선이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 대량 토혈 후 의식저하 상태입니다. 상부 위장관 출혈(Upper GI Bleeding) 환자에서 가장 먼저 평가해야 할 것은 **기도(Airway), 호흡(Breathing), 순환(Circulation)**의 ABC입니다. 의식저하는 흡인(Aspiration) 위험을 크게 증가시키므로, Pathognomonic! 기도 확보가 모든 처치의 첫 번째 단계입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 대량 토혈 시 혈액이 기도로 흡인되면 흡인성 폐렴(Aspiration Pneumonia)이나 기도 폐쇄(Airway Obstruction)를 유발하여 호흡 부전으로 이어질 수 있습니다. 특히 의식이 저하된 환자는 기침 반사가 감소하여 흡인 위험이 극대화됩니다. 따라서, 기도 확보(Airway Management)는 출혈 원인을 찾는 것보다 우선하는 생명을 위협하는 문제를 해결하는 조치입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
감별 포인트! ②번 즉시 내시경은 출혈 원인 진단과 치료(지혈)를 위한 핵심 검사이지만, 불안정한 환자(의식저하, 혈역학적 불안정)에서는 위험할 수 있습니다. 기도가 확보되지 않은 상태에서 진정제를 투여하며 내시경을 시행하는 것은 금기입니다.
③번 혈관조영술은 내시경으로 지혈이 실패한 경우나 특정 원인(예: 동정맥 기형)이 의심될 때 고려하는 2차 치료법입니다.
④번 혈액검사(혈액형 교차시험, 혈구 수 검사 등)는 수혈 준비를 위해 중요하지만, 즉각적인 생명 위협을 해결하는 조치는 아닙니다.
⑤번 수술은 내시경적 지혈 시도 후에도 지속적으로 대량 출혈이 있는 경우의 최후의 수단입니다.

**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)**:
1. **1차 선택지 (Best First Step)**: 기도 평가 및 확보 (필요시 기관내 삽관).
2. **2. 대량 수액 요법 & 수혈**: 2개의 큰 정맥로 확보, 수액 공급, 혈액형 검사 및 수혈 준비.
3. **3. 약물 치료**: 프로톤 펌프 억제제(PPI) 정주 (출혈성 궤양의 재출혈 위험 감소).
4. **4. 진단 및 확정 치료**: 혈역학적으로 안정화된 후 상부 위장관 내시경(EGD) 시행 (출혈 원인 진단 및 내시경적 지혈).

핵심 알고리즘
**대량 토혈 + 의식저하 환자 접근법**

1. ABC 평가 (Airway FIRST!) → 기관내 삽관 고려

2. 2개의 큰 정맥로 확보 & 대량 수액/수혈 (목표 Hb 7-9 g/dL 유지)

3. PPI 정주 요법 시작

4. 혈역학적 안정화 후 (일반적으로 24시간 이내) 응급 내시경 시행

감별 진단 table

| 출혈 원인 | 내시경 소견 | 주요 치료 |
| --- | --- | --- |
| 소화성 궤양(Peptic Ulcer) | Forrest 분류 Ia~IIc | 내시경적 지혈(클립, 주사), 고용량 PPI |
| 식도 정맥류(Esophageal Varices) | 청색 결절, 적색 징후 | 내시경적 결찰술(EVL), 옥트레오타이드 |
| 말로리-바이스 증후군(Mallory-Weiss Tear) | 위-식도 접합부의 점막 열상 | 대부분 보존적 치료로 지혈 |

약물 포인트
**프로톤 펌프 억제제 (PPI) - 팔모프라졸(Pantoprazole)**

• **기전**: 위벽의 H+/K+ ATPase(프로톤 펌프)를 비가역적으로 억제하여 위산 분비를 차단.

• **출혈성 궤양에서의 역할**: 위내 pH를 >6으로 유지하여 혈액 응고 인자의 기능을 보존하고 재출혈을 예방.

• **용법**: 고용량 정주(예: 80mg 볼루스 후 8mg/시간 지속 주입) 후 경구 유지.

KMLE 족보 암기법
**GI Bleeding, ABC! (위장관 출혈, 에이비씨!)**

A: Airway (기도) 먼저!

B: Breathing (호흡) 확인!

C: Circulation (순환) - 두 개의 큰 정맥로 & 수액!

다음은 D: Drugs (PPI), E: Endoscopy (내시경)

최신 가이드라인 변화
• 과거에는 모든 상부 위장관 출혈 환자에게 즉시 내시경을 권장했지만, 현재는 **혈역학적으로 불안정하거나 의식이 저하된 환자는 반드시 먼저 안정화**시켜야 한다는 점이 더욱 강조됩니다.

• 글래스고-블래치포드 점수(GBS)나 락알드 점수(Rockall Score)를 이용한 위험도 분류 후, 고위험군에 대해서만 응급 내시경을 시행하는 전략이 표준화되고 있습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 44세 남성, 과거력으로 알코올성 간질환(Alcoholic Liver Disease) 보유. 갑작스런 대량의 선홍색 토혈 후 응급실 내원. 내원 시 의식이 혼미(혼돈 상태), 혈압 80/50 mmHg, 맥박 130회/분.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**:
1. **즉시 (첫 5분)**: 기도 평가 → 기관내 삽관 수행. 동시에 2개의 큰 정맥로(14-16G) 확보.
2. **초기 평가 (첫 30분)**: 대량 수액(생리식염수) 공급 시작, 혈액 검체 채취(혈구 수, 혈액형 교차시험, 응고 검사, 간기능), 심전도 모니터링.
3. **약물 치료**: 옥트레오타이드(Octreotide) 정주 시작 (정맥류 출혈 의심 시), PPI 정주 시작.
4. **확진 검사**: 혈역학적으로 안정화(혈압 수축기 >100, 맥박

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