# 58세 간경변 남성이 토혈을 보이며 응급실 내원하였다. 의식은 혼미하고 혈압은 85/50 mmHg이다. 다음으로 가장 먼저 시행해야 할 조치는?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

58세 간경변 남성이 토혈을 보이며 응급실 내원하였다. 의식은 혼미하고 혈압은 85/50 mmHg이다. 다음으로 가장 먼저 시행해야 할 조치는?

## 보기

1. 기도 확보 **✔ 정답**
2. 혈관조영술
3. 수혈
4. 옥트레오타이드 투여
5. 내시경결찰술

**정답: 1**

## 해설

활동성 토혈에서는 기도흡인 위험이 크므로 기도 확보가 우선이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 간경변(Cirrhosis) 환자에서 발생한 토혈(Hematemesis)로, 식도 정맥류 출혈(Esophageal variceal bleeding)이 가장 의심되는 응급 상황입니다. 핵심은 **의식이 혼미하고 혈압이 낮아** 저혈량성 쇼크(Hypovolemic shock)에 빠져 있다는 점입니다.

**진단 및 접근:** 모든 응급 상황의 첫 번째 원칙은 ABC (Airway, Breathing, Circulation)입니다. 특히 토혈 환자는 혈액이나 위 내용물에 의한 기도 흡인(Airway Aspiration) 위험이 매우 큽니다. 의식이 혼미하면 기침 반사가 저하되어 이 위험이 더욱 증가하므로, **기도 확보(Airway protection)**가 생명을 구하는 최우선 조치입니다. 기도가 확보되지 않은 상태에서 다른 치료(수액, 수혈, 약물)를 하다가는 흡인성 폐렴이나 질식으로 상태가 악화될 수 있습니다.

**정답 근거:** 응급의학과 모든 가이드라인은 **"위험한 출혈이 의심되는 환자에서 의식이 저하되어 있으면 기관내삽관(Endotracheal intubation)을 통해 기도를 확보하라"**고 명시합니다. 이는 환자의 안전을 보장하고, 이후 내시경 검사나 치료를 안전하게 수행할 수 있는 기반을 마련합니다.

**오답 분석:**

감별 포인트! ② 혈관조영술(Angiography)은 내시경 치료에 실패한 난치성 출혈에서 고려하는 2차 치료법입니다. 첫 번째 조치가 아닙니다.

③ 수혈(Blood transfusion)은 순환(Circulation)을 보정하는 중요한 조치이지만, **기도가 확보된 후** 시행해야 합니다. 기도 확보 없이 수혈을 먼저 시작하는 것은 위험합니다.

④ 옥트레오타이드(Octreotide) 투여는 정맥류 출혈의 약물 치료로, **기도 확보 및 수액 공급과 동시에 또는 직후** 신속히 시작해야 합니다. 그러나 가장 '먼저' 해야 할 것은 아닙니다.

⑤ 내시경결찰술(Endoscopic variceal ligation)은 **확진 및 확정 치료**입니다. 환자가 쇼크 상태라면 안정화(기도 확보, 수액 공급) 후 12시간 이내에 시행하는 것이 원칙입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 58세 남성, 간경변 과거력. 주소: 토혈. 활력 징후: 혈압 85/50 mmHg (저혈압), 의식 상태: 혼미. 이는 Baveno VI/VII 기준 상 고위험군(High-risk) 정맥류 출혈에 해당합니다.

**진단적 접근:**

1. **최우선 (즉시):** 기도 평가 및 필요시 기관내삽관으로 기도 확보.

2. **동시 진행:** 두 개의 큰 정맥로 확보, 대량 수액 공급 및 혈색소(Hb), 혈소판(Platelet), PT/INR 검사.

3. **약물 치료:** 기도 확보 후 즉시 옥트레오타이드(Octreotide) 정주 (50 mcg 볼루스 후 50 mcg/시간 주입) 시작.

4. **수혈 전략:** 제한적 수혈(Restrictive transfusion) 원칙 적용. 혈색소(Hb) < 7 g/dL 또는 대량 출혈 시 수혈 목표 7-9 g/dL.

5. **확진 및 치료:** 환자 안정화 후 **12시간 이내 응급 상부위장관 내시경** 시행하여 출혈원 확인 및 결찰술 시행.

**주의사항:** 프로프라놀롤(Propranolol) 같은 비선택적 베타차단제는 **급성 출혈기에는 금기**입니다. 또한, 경련 예방을 위한 세포텍(PPI)은 정맥류 출혈 치료에 효과가 없습니다.

## 핵심 개념

- **ABC (Airway, Breathing, Circulation)** — 모든 응급 상황에서의 최우선 평가 및 처치 순서. 기도(A), 호흡(B), 순환(C) 순으로 생명을 위협하는 문제를 해결.
- **식도 정맥류 출혈 (Esophageal Variceal Bleeding)** — 간경변으로 인한 문맥압 항진(Portal hypertension)의 주요 합병증. 생명을 위협하는 대량 출혈을 일으킬 수 있으며, 응급 내시경 치료(결찰술)가 필요.
- **기도 흡인 (Airway Aspiration)** — 위 내용물이나 혈액이 기도로 들어가는 현상. 토혈 환자, 특히 의식이 저하된 환자에서 발생 위험이 높아 흡인성 폐렴이나 질식을 유발할 수 있음.
- **옥트레오타이드** — 소마토스타틴 유사체. 내장 혈관 수축을 통해 문맥 혈류를 감소시켜 정맥류 출혈을 조절하는 1차 약물 치료. 내시경 전후에 보조적으로 사용.
- **내시경 정맥류 결찰술 (Endoscopic Variceal Ligation, EVL)** — 식도 정맥류 출혈의 1차 치료법. 내시경으로 정맥류에 고무밴드를 결찰하여 출혈을 멈추는 시술. 급성 출혈 조절 및 재출혈 예방에 사용.

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