# 60세 남자가 흑색변을 호소하며 내원하였다. 위내시경상 출혈 보이지 않았다. 대장내시경에서도 특별한 병변 없음. 다음으로 필요한 검사는?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

60세 남자가 흑색변을 호소하며 내원하였다. 위내시경상 출혈 보이지 않았다. 대장내시경에서도 특별한 병변 없음. 다음으로 필요한 검사는?

## 보기

1. 캡슐내시경 **✔ 정답**
2. 복부CT
3. 위조영검사
4. 간초음파
5. 복강경

**정답: 1**

## 해설

상하부 내시경 이상 없을 땐 소장출혈 평가를 위해 캡슐내시경을 시행한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 흑색변(Melena)을 주소로 내원했지만, 위내시경(Esophagogastroduodenoscopy)과 대장내시경(Colonoscopy)에서 출혈 병변이 발견되지 않았습니다. 이는 감별 포인트! **불명확한 위장관 출혈(Obscure Gastrointestinal Bleeding)**의 전형적인 상황입니다. 불명확한 위장관 출혈은 상부 및 하부 내시경으로 원인을 찾지 못한 지속적이거나 재발하는 출혈을 의미하며, 가장 흔한 원인 부위는 소장(Small Intestine)입니다.

**정답 근거 및 기전:** 핵심! 불명확한 위장관 출혈의 평가에서, 상하부 내시경이 음성일 경우 다음 단계는 캡슐내시경(Capsule Endoscopy)입니다. 이는 비침습적으로 소장 점막 전체를 시각화할 수 있는 최적의 1차 검사법입니다. 소장은 길이가 길고 굴곡이 많아 기존 내시경으로 접근이 어려운 부위로, 혈관이형성증(Angiodysplasia), 소장 종양, 크론병(Crohn's disease) 등이 주요 원인입니다. 캡슐내시경은 이러한 병변을 발견하는 데 매우 민감한 검사입니다.

**오답 분석:**
- 감별 포인트! ②번 복부 CT는 급성 복통, 종양, 농양 평가에는 유용하지만, 소장 점막의 미세한 출혈 병변(특히 혈관이형성증)을 발견하는 민감도는 캡슐내시경에 비해 낮습니다. CT 혈관조영술(CTA)은 활동성 출혈이 있을 때 유용할 수 있으나, 이 경우는 우선적인 평가 도구가 아닙니다.
- ③번 위조영검사(Upper GI Series)는 위와 십이지장의 큰 구조적 이상(궤양, 종양)을 보는 검사로, 이미 정밀한 위내시경을 시행한 후에는 중복 검사에 해당하며, 소장 평가에는 적합하지 않습니다.
- ④번 간초음파(Liver US)는 간담도 질환 평가 검사로, 흑색변의 직접적인 원인 규명에는 도움이 되지 않습니다. 문맥고혈압(Portal hypertension)으로 인한 식도정맥류 출혈은 위내시경에서 이미 배제되었을 것입니다.
- ⑤번 복강경(Laparoscopy)은 진단적 검사가 아닌 치료적 수술에 가깝습니다. 출혈 원인도 모른 채 시행하는 것은 침습성이 너무 크고 비합리적입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 60세 남성, 흑색변으로 내원. 활력 징후는 안정적(출혈성 쇼크 없음). 과거력 특이사항 없음. 상부/하부 내시경 음성.

**진단적 접근:**
1. 1단계: **상부 및 하부 내시경** (이미 시행 완료) -> 음성.
2. 2단계: **캡슐내시경** -> 소장 점막 평가. 가장 흔한 소장 출혈 원인인 혈관이형성증을 찾습니다.
3. 3단계: 캡슐내시경에서 병변이 발견되거나 지속적 출혈이 있으면, **풍선 보조 내시경(Balloon-assisted enteroscopy)** 또는 **혈관조영술(Angiography)**을 고려합니다. 풍선 보조 내시경은 조직 검사 및 치료(지혈)가 가능한 장점이 있습니다.

**치료 계획:** 원인에 따라 다릅니다. 혈관이형성증은 내시경적 지혈(Argon plasma coagulation), 약물 치료(호르몬 요법, 티로시나제 키나제 억제제), 또는 수술적 절제를 고려할 수 있습니다.

**주의사항:** 캡슐내시경 전반부에 Pathognomonic! 소장 협착이 의심되는 경우(크론병 병력 등) 캡슐 잠류 위험이 있어 CT enterography나 소장 조영술로 선별 검사가 필요할 수 있습니다.

## 핵심 개념

- **불명확한 위장관 출혈 (Obscure Gastrointestinal Bleeding)** — 상부 및 하부 내시경으로 원인을 찾을 수 없는 지속적 또는 재발성 위장관 출혈. 소장이 가장 흔한 원인 부위.
- **캡슐내시경 (Capsule Endoscopy)** — 환자가 삼키는 작은 캡슐 형태의 내시경. 소장 점막을 비침습적으로 전체 관찰할 수 있어 불명확한 위장관 출혈의 1차 평가 검사.
- **혈관이형성증** — 소장 출혈의 가장 흔한 원인. 점막하 혈관의 비정상적인 확장과 굴곡. 노인에서 호발하며, 캡슐내시경으로 진단.
- **풍선 보조 내시경 (Balloon-assisted Enteroscopy)** — 캡슐내시경에서 발견된 소장 병변의 조직 검사 및 치료(지혈)를 위해 시행하는 내시경. Double-balloon 또는 Single-balloon 기법 사용.
- **흑색변** — 위장관 출혈로 인한 검은 타르 색 변. 혈액이 위산과 접촉하여 헤마틴(hematin)이 형성되기 때문. 일반적으로 상부 위장관(트레이츠 인대 이상) 출혈을 시사하지만, 소장 출혈도 가능.

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