# 38세 남성이 3년간 간헐적인 하복부 통증과 배변 습관의 변화(설사와 변비 반복)를 호소한다. 통증은 배변 후 호전되는 경향이 있다. 체중 감소나 혈변은 없으며, 수면 중에는 증상이 나타나지 않는다. 혈액/대변 검사는 정상이다. 가장 가능성 높은 진단은?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

38세 남성이 3년간 간헐적인 하복부 통증과 배변 습관의 변화(설사와 변비 반복)를 호소한다. 통증은 배변 후 호전되는 경향이 있다. 체중 감소나 혈변은 없으며, 수면 중에는 증상이 나타나지 않는다. 혈액/대변 검사는 정상이다. 가장 가능성 높은 진단은?

## 보기

1. 크론병
2. 궤양성 대장염
3. 대장암
4. 과민성 장 증후군 (IBS) **✔ 정답**
5. 셀리악 병

**정답: 4**

## 해설

만성 복통, 배변 후 통증 호전, 배변 습관 변화(설사/변비 교차), 경고 증상(alarm symptom) 없음(체중 감소, 혈변, 야간 증상)은 과민성 장 증후군 (IBS)의 Rome IV 진단 기준에 부합하는 전형적인 임상 양상이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 3년간 지속되는 만성 하복부 통증과 배변 습관 변화(설사와 변비 교차)를 보입니다. 핵심 단서는 **배변 후 통증이 호전**되고, 경고 증상(Alarm Symptom)인 체중 감소, 혈변, 야간 증상이 없다는 점입니다. 혈액 및 대변 검사도 정상이죠. 이러한 소견은 염증성 장 질환(Inflammatory Bowel Disease, IBD)이나 악성 종양보다는 과민성 장 증후군(Irritable Bowel Syndrome, IBS)을 가장 강력히 시사합니다.

**정답 근거 및 기전:** IBS는 구조적 이상 없이 장 운동 기능과 내장 감각 이상으로 인해 발생하는 기능성 위장관 질환입니다. Rome IV 진단 기준은 진단적 접근의 핵심으로, **최소 6개월 전부터 시작되어 최근 3개월 동안 주당 평균 1일 이상 반복되는 복통**에 더해, 다음 중 2가지 이상을 만족해야 합니다: ① 배변과 관련, ② 배변 빈도 변화와 동반, ③ 배변 형태(모양) 변화와 동반. 이 환자의 증상은 이 기준에 완벽히 부합합니다.

**오답 분석:**
① 크론병(Crohn's Disease)과 ② 궤양성 대장염(Ulcerative Colitis)은 염증성 장 질환으로, 혈변, 발열, 체중 감소, 야간 증상 등이 흔하며, 대변 검사에서 칼프로텍틴(Calprotectin)이나 혈액 검사에서 염증 수치(CRP, ESR) 상승이 동반됩니다.
③ 대장암(Colon Cancer)은 보통 50세 이상에서 호발하며, 체중 감소, 혈변, 장 폐색 증상 등 경고 증상을 동반하는 경우가 많습니다.
⑤ 셀리악 병(Celiac Disease)은 글루텐에 대한 면역 반응으로 소장 점막이 손상되는 질환이며, 전형적으로 지방변, 체중 감소, 빈혈 등을 유발합니다. 혈청 조직 트랜스글루타미나아제(tTG) 항체 검사가 진단에 도움이 됩니다.

**치료 알고리즘:** IBS의 치료는 증상에 따른 맞춤형 접근이 핵심입니다.
1. **1단계 (생활습관 및 식이 조절):** FODMAP(발효성 올리고당, 이당류, 단당류, 폴리올)이 적은 식이법, 규칙적인 운동, 스트레스 관리가 기본입니다.
2. **2단계 (약물 치료):** 변비 우세형에는 섬유소 보충제, 폴리에틸렌글리콜, 루비프로스톤(Lubiprostone) 등. 설사 우세형에는 로페라미드(Loperamide), 리팍시민(Rifaximin), 엘럭사돌린(Eluxadoline) 등. 복통/팽만에는 항경련제(히오시신, 메베린)나 저용량 삼환계 항우울제(TCA)를 고려할 수 있습니다.
3. **3단계 (심리 치료):** 인지 행동 치료(CBT)나 최면 치료를 고려합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 38세 남성, 주소: 만성 하복부 통증 및 배변 습관 변화. 현병력: 3년간 간헐적 하복부 경련성 통증, 배변 후 호전. 변비와 설사가 교대로 나타남. 과거력: 특이사항 없음. 신체검진: 복부 압통은 있으나 반발압통이나 종괴는 촉진되지 않음.
**진단적 접근:**
1. **우선 검사:** 병력 청취와 신체 검진이 가장 중요합니다. Rome IV 기준을 적용해 평가합니다.
2. **경고 증상 평가:** 체중 감소, 야간 증상, 혈변, 가족력(대장암/염증성 장 질환), 빈혈 등이 있는지 확인합니다. **없다면** 고급 영상 검사는 필요하지 않을 수 있습니다.
3. **기본 검사:** 경고 증상이 없더라도, 완전 혈구 계수(CBC), 대변 잠혈 검사, 대변 칼프로텍틴 검사(염증 지표)를 시행하여 유기적 질환을 배제하는 것이 일반적입니다.
**치료 계획:** IBS 진단 시, 환자 교육(질환이 생명을 위협하지 않음을 설명)이 매우 중요합니다. 증상에 따라 위의 치료 알고리즘을 따릅니다.
**주의사항:** 치료 중 경고 증상이 새로 생기거나 증상이 악화되면, 대장내시경(Colonoscopy) 등을 포함한 추가 검사를 반드시 시행해야 합니다.

레지던트 선배의 팁
"이 문제는 '경고 증상 없음'이 가장 큰 힌트예요. KMLE에서 '혈변/체중 감소/야간 증상 없음 + 배변 후 통증 호전'이 나오면 거의 IBS를 먼저 생각하세요. 염증성 장 질환은 대부분 이런 '조용한' 증상만으로는 진단되지 않아요. 대변 칼프로텍틴 검사는 염증성 장 질환과 기능성 장 질환을 감별하는 데 아주 유용한 검사라는 점도 기억해두세요!"

## 핵심 개념

- **Rome IV 진단 기준** — 과민성 장 증후군(IBS)을 진단하기 위한 기준. 최소 6개월 전 시작, 최근 3개월간 주당 1일 이상 복통/불편감이 있고, 배변 관련, 빈도 변화 관련, 형태 변화 관련 중 2개 이상 충족.
- **경고 증상 (Alarm Symptoms)** — 기능성 장 질환보다 유기적 질환(염증, 종양)을 시사하는 증상. 체중 감소, 혈변/대변 잠혈, 야간 증상, 발열, 빈혈, 가족력(대장암/염증성 장 질환) 등.
- **대변 칼프로텍틴 (Fecal Calprotectin)** — 대변 내 백혈구 단백질로, 장관 염증의 비침습적 지표. IBS와 염증성 장 질환(IBD)을 감별하는 데 유용함.
- **FODMAP 식이** — 발효성 올리고당, 이당류, 단당류, 폴리올이 적은 식이법. IBS 증상(팽만, 가스, 복통) 완화에 효과적임.
- **내장 과민성 (Visceral Hypersensitivity)** — IBS의 주요 병태생리 기전 중 하나. 정상적인 장 팽창이나 운동을 통증으로 지각하는 감각 신경의 과민 반응.

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