# 70세 남성이 3일 전부터 시작된 복통과 혈성 설사로 내원했다. 복통은 배변 후에도 호전되지 않으며 잔변감을 호소한다. V/S: BP 140/90mmHg, HR 80text{min. 과거력에서 심방 세동으로 항응고제를 복용 중이다. 복부 CT 소견은 아래와 같다. 가장 가능성 높은 진단은?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

70세 남성이 3일 전부터 시작된 복통과 혈성 설사로 내원했다. 복통은 배변 후에도 호전되지 않으며 잔변감을 호소한다. V/S: BP 140/90mmHg, HR 80text{min. 과거력에서 심방 세동으로 항응고제를 복용 중이다. 복부 CT 소견은 아래와 같다. 가장 가능성 높은 진단은?

CT: 비장 만곡부(Splenic Flexure)부터 하행 결장에 걸쳐 분절성 장벽 비후 및 엄지 지문 모양(thumbprinting) 음영 관찰.

## 보기

1. 크론병
2. 감염성 대장염 (C. difficile)
3. 궤양성 대장염
4. 허혈성 대장염 **✔ 정답**
5. 대장암

**정답: 4**

## 해설

고령, 심혈관 위험 인자(심방 세동, 항응고제 복용), 분절성 장벽 비후, 엄지 지문 모양 음영은 허혈성 대장염의 전형적인 소견이다. 특히 비장 만곡부는 혈류가 취약한 watershed area로 허혈성 대장염이 흔히 발생하는 부위이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 고령(70세)에 심방 세동(Atrial Fibrillation)으로 항응고제 복용 중인 상태에서 급성 복통과 혈성 설사를 보입니다. 복부 CT에서 비장 만곡부(Splenic Flexure)부터 하행 결장에 걸친 **분절성** 장벽 비후와 Pathognomonic!인 엄지 지문 모양(thumbprinting) 소견이 관찰됩니다. 이는 장벽 점막하 출혈과 부종을 나타내는 매우 특징적인 소견입니다.

**핵심! 허혈성 대장염(Ischemic Colitis)**의 진단입니다. 고령, 심혈관 질환(심방 세동은 색전의 원인), 항응고제 복용(출혈 위험 증가)은 모두 위험 인자입니다. 비장 만곡부는 상장간막동맥(SMA)과 하장간막동맥(IMA)의 혈류가 만나는 감별 포인트! **Watershed area**로, 혈류 감소 시 가장 먼저 허혈에 취약한 부위입니다. 분절성 병변은 염증성 장질환과의 중요한 감별점이 됩니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 70세 남성, 심방 세동 병력, 와파린(Warfarin) 복용 중. 3일간의 복통 및 혈성 설사, 배변 후 지속되는 통증과 잔변감.

**진단적 접근:** 1) **가장 먼저 할 검사:** 활력 징후 평가 후, **복부 CT**가 급성 복통과 혈변의 초기 영상 평가로 우선적입니다. 2) **확진 검사:** 대장내시경(Colonoscopy)이 금기증이 없다면 확진에 가장 유용합니다. 허혈 부위의 점막 궤양, 출혈, 창백함 등을 직접 관찰하고 생검을 시행할 수 있습니다. 그러나 장 천공 위험이 높을 경우 주의해야 합니다.

**치료 계획:** 1) **보존적 치료:** NPO(금식), 정맥 수액 공급, 장 휴식, 필요시 광범위 항생제 투여, 항응고제 중단/조절. 2) **수술 적응증:** 장 천공, 패혈증, 괴사, 보존적 치료에 반응하지 않는 대량 출혈이 발생한 경우.

**주의사항:** 진단 초기에 대장내시경을 무리하게 시행하면 허약한 장벽에 천공을 유발할 수 있습니다. 활력 징후 불안정, 복막 징후, lactate 상승은 수술을 고려해야 하는 위험 신호입니다.

## 핵심 개념

- **허혈성 대장염 (Ischemic Colitis)** — 대장의 혈류 공급 장애로 인해 발생하는 급성 염증성 질환. 고령, 심혈관 질환, 탈수, 혈관 수축 약물 등이 위험 인자이며, 비장 만곡부(Splenic Flexure)와 직장-시그마이드 접합부 등 Watershed area에 호발합니다.
- **엄지 지문 모양** — 복부 X선 또는 CT에서 장벽의 점막하 출혈과 부종으로 인해 장관 내강으로 돌출된 부종성 장벽이 엄지손가락으로 누른 자국처럼 보이는 소견. 허혈성 대장염의 특징적 소견이지만, 감염성 대장염이나 염증성 장질환에서도 드물게 나타날 수 있습니다.
- **Watershed area** — 두 주요 동맥의 혈류 분포 영역이 겹치는 말초 혈관 영역. 대장에서는 상장간막동맥(SMA)과 하장간막동맥(IMA)의 분포가 만나는 비장 만곡부(Splenic Flexure)와 직장-시그마이드 접합부가 대표적입니다. 전신 혈류 감소 시 가장 먼저 허혈성 손상을 입기 쉬운 취약 부위입니다.
- **분절성 병변 (Segmental Lesion)** — 장관의 일부 구간에만 병변이 존재하고 정상 점막 구간이 사이에 끼어 있는 형태. 허혈성 대장염, 크론병(Crohn's disease), 결핵성 장염 등에서 관찰됩니다. 이는 직장에서 시작해 연속적으로 퍼지는 궤양성 대장염(Ulcerative Colitis)과 구별되는 중요한 소견입니다.
- **비장 만곡부 (Splenic Flexure)** — 대장의 해부학적 굴곡 부위 중 하나로, 횡행결장과 하행결장이 만나는 좌상복부의 각진 부분. 상장간막동맥(SMA)의 분지와 하장간막동맥(IMA)의 분지가 만드는 혈관의 경계 지역(Watershed area)에 해당하여 허혈성 대장염의 가장 흔한 발생 부위입니다.

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