# 50세 남성이 최근 2개월간 흑색변(melena)과 어지러움을 주소로 내원했다. V/S: BP 100/70mmHg, HR 105text{min. 혈액 검사 결과는 아래와 같다. 응급 상부위장관 내시경에서 위 전정부 소만 곡에 sim 1cm 크기의 깊은 궤양이 관찰되었고, 궤양 바닥에서 분출성 출혈이 확인되었다. 이 환자에게 가장 우선적으로 필요한 처치는?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

50세 남성이 최근 2개월간 흑색변(melena)과 어지러움을 주소로 내원했다. V/S: BP 100/70mmHg, HR 105text{min. 혈액 검사 결과는 아래와 같다. 응급 상부위장관 내시경에서 위 전정부 소만 곡에 sim 1cm 크기의 깊은 궤양이 관찰되었고, 궤양 바닥에서 분출성 출혈이 확인되었다. 이 환자에게 가장 우선적으로 필요한 처치는?

Hb 7.5g/dL, BUN/Cr 40/1.0mg/dL.

## 보기

1. PPI (proton pump inhibitor) 정맥 투여
2. 수혈 (Packed RBC)
3. 응급 내시경적 지혈술 **✔ 정답**
4. H2 수용체 차단제 투여
5. 금식 및 수액 요법

**정답: 3**

## 해설

흑색변, 빈혈, 저혈압/빈맥, 높은 BUN/Cr 비는 상부 위장관 출혈에 의한 혈역학적 불안정 상태를 시사한다. 내시경에서 확인된 분출성 출혈은 활동성 출혈 징후 중 가장 심각한 소견으로, 응급 내시경적 지혈술이 출혈을 멈추기 위한 가장 우선적인 처치이다. 수액, 수혈, PPI 투여는 지혈술과 병행하는 중요한 보조 요법이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 상부위장관 출혈(Upper GI bleeding)로 인한 **혈역학적 불안정 상태**입니다. 핵심 징후는 흑색변, 저혈압(BP 100/70mmHg), 빈맥(HR 105/min), 그리고 심한 빈혈(Hb 7.5g/dL)입니다. 특히 BUN/Cr 비율 40은 상부위장관 출혈에서 혈액 단백질이 장내에서 분해되어 흡수되기 때문에 나타나는 특징적인 소견입니다.

**정답 근거 및 기전:** 응급 내시경에서 Pathognomonic! 분출성 출혈(Spurting bleeding)이 확인되었습니다. 이는 Forrest 분류 Ia형으로, **가장 높은 재출혈 위험**을 가지며, 내시경적 지혈술 없이는 자발적으로 멈추기 어려운 상태입니다. 따라서 혈역학적 불안정과 활동성 출혈이 동시에 존재할 때, **가장 우선적이고 결정적인 처치는 출혈을 직접 멈추는 것**, 즉 응급 내시경적 지혈술입니다. 이는 클립 결찰(Clip), 열응고(Coagulation), 주사요법(Injection) 등을 통해 이루어집니다.

**오답 분석:**

① PPI 정맥 투여: 매우 중요하지만, **1차 치료가 아닌 보조 요법**입니다. PPI는 위산 분비를 억제해 궤양 바닥의 혈전 형성을 돕고 재출혈을 예방하지만, 현재 진행 중인 분출성 출혈을 즉시 멈추지는 못합니다. 내시경 지혈술 후 고용량 정맥 주사로 투여합니다.

② 수혈(Packed RBC): 혈역학적 불안정을 교정하는 데 필수적이지만, **출혈 원인을 치료하지 않은 채 수혈만 하는 것은 '통이 터진 채 물만 붓는 것'**과 같습니다. 내시경 지혈술과 **병행**하여 시행해야 합니다.

④ H2 수용체 차단제 투여: PPI에 비해 위산 억제 효과가 약하고, 급성 출혈 시 일차 선택약이 아닙니다. 현재 표준 치료에서 PPI가 우선됩니다.

⑤ 금식 및 수액 요법: 기본적인 처치이지만, 분출성 출혈을 가진 혈역학적 불안정 환자에게는 **불충분한 조치**입니다. 수액 요법은 지혈술을 준비하는 동안 혈압을 유지하기 위해 시행됩니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 50세 남성, 흑색변/어지러움 2개월. 활력 징후: 저혈압, 빈맥. 검사: 심한 빈혈, 높은 BUN/Cr 비. 응급 내시경: 위 전정부 소만 곡의 깊은 궤양에서 분출성 출혈 확인.

**진단적 접근:**
1. **초기 평가 & 안정화:** 활력 징후 모니터링, 2개의 큰 정맥로 확보, **크리스탈로이드 수액** 정맥 주입 시작. 혈액형 교차 검사 준비.
2. **위험도 평가:** Glasgow-Blatchford 점수(GBS)나 Rockall 점수를 이용해 재출혈 위험과 사망률을 평가합니다. 이 환자는 고위험군입니다.
3. **확진 및 치료 동시 수행:** 혈역학적으로 불안정한 고위험 출혈 환자에서는 **응급 내시경(24시간 이내, 가능하면 12시간 이내)**이 진단과 치료를 동시에 수행하는 최선의 방법입니다.

**치료 계획:**
1. **1차 치료(우선순위):** 응급 내시경 하에 내시경적 지혈술(클립, 열응고, 아드레날린 주사) 시행.
2. **보조/지지 요법:** 내시경 지혈술 직후 **고용량 PPI 정맥 주사(예: 에소메프라졸 80mg bolus 후 8mg/hr 지속 주입)** 시작. 혈색소 7g/dL 미만 또는 지속적인 혈역학적 불안정 시 **농축적혈구 수혈**.
3. **원인 치료:** 헬리코박터 파일리(Helicobacter pylori) 검사 시행 후 양성이면 제균 치료. 비스테로이드성 소염진통제(NSAID) 복용 여부 확인 및 중단.

**주의사항:**
- 내시경 전 과도한 위 세척은 필요하지 않습니다.
- 응급 내시경 시기도 중요합니다. **혈역학적으로 매우 불안정한 환자(예: 쇼크)**는 수액/수혈로 일차적으로 안정화시킨 후 내시경을 시행해야 할 수 있습니다.
- 내시경적 지혈에 실패하거나 재출혈이 반복되면 혈관조영술 색전술(Angiography with embolization)이나 응급 수술을 고려합니다.

## 핵심 개념

- **Forrest 분류** — 위궤양 출혈의 내시경 소견에 따른 재출혈 위험도 분류. Ia(분출성), Ib(삼출성)는 고위험군, IIa(노출 혈관)는 중등도 위험, IIb(혈전 부착), IIc(혈색소 침착), III(청결한 바닥)은 저위험군.
- **Glasgow-Blatchford 점수** — 상부위장관 출혈 환자의 입원 및 수혈 필요성, 사망률을 예측하는 임상 점수. 혈액 요소, 헤모글로빈, 혈압, 맥박 등으로 계산. 점수가 높을수록 고위험.
- **높은 BUN/Cr 비율** — 신전성(Prerenal) 질환 또는 상부위장관 출혈에서 나타남. 출혈 시 장내 혈액 단백질이 분해되어 생성된 요소질소(BUN)의 재흡수 증가가 원인.
- **내시경적 지혈술** — 내시경을 통해 출혈 부위에 직접 클립, 열응고, 주사(아드레날린, 경화제) 등을 적용하여 출혈을 멈추는 시술. 급성 상부위장관 출혈의 일차 치료.
- **고용량 PPI 정맥 주사** — 내시경적 지혈술 후 재출혈 예방을 위한 표준 치료. 위산 pH >6을 유지해 혈전 안정화를 도움. 예: 에소메프라졸 80mg bolus 후 8mg/hr 72시간 지속 주입.

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