# 48세 여성이 류마티스관절염으로 생물학적 제제 치료 중 2주 전부터 기침과 미열이 발생했다. V/S: 37.8°C 정상혈압 85회/분 20회/분 SpO2 95%. 우상엽에서 수포음이 들린다. 흉부 CT와 검사는 아래와 같다. 진단과 치료는?

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> language: ko  
> subject: 폐렴

## 문제

48세 여성이 류마티스관절염으로 생물학적 제제 치료 중 2주 전부터 기침과 미열이 발생했다. V/S: 37.8°C 정상혈압 85회/분 20회/분 SpO2 95%. 우상엽에서 수포음이 들린다. 흉부 CT와 검사는 아래와 같다. 진단과 치료는?

흉부 CT: 우상엽 공동과 tree-in-bud. 인터페론감마 분비검사 양성

## 보기

1. 폐결핵 - 항결핵제 **✔ 정답**
2. 비결핵항산균 - 클래리스로마이신
3. 노카르디아 - TMP/SMX
4. 진균감염 - 항진균제
5. 폐암 - 조직검사

**정답: 1**

## 해설

생물학적 제제 사용자에서 공동과 tree-in-bud는 결핵 재활성화를 시사한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 류마티스관절염(Rheumatoid Arthritis)으로 생물학적 제제(Biologic DMARDs) 치료 중인 면역저하 상태의 환자입니다. 2주간의 기침, 미열, 그리고 Pathognomonic! 흉부 CT 소견인 **우상엽 공동(Cavity)과 tree-in-bud 패턴**을 보입니다. 결정적으로 인터페론감마 분비검사(IGRA)가 양성입니다. 이 모든 소견은 활동성 폐결핵(Active Pulmonary Tuberculosis)을 강력하게 지지합니다. 생물학적 제제, 특히 TNF-알파 억제제는 잠복 결핵 감염의 재활성화 위험을 현저히 높이는 주요 위험 인자입니다. 따라서 가장 적절한 진단은 폐결핵이며, 치료는 표준 항결핵제(Antituberculous drugs) 요법입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 48세 여성, 면역저하 상태(생물학적 제제 치료 중). 주소: 기침, 미열 2주. 신체검진: 미열(37.8°C), 우상엽 수포음. 영상의학: 우상엽 공동 및 tree-in-bud (결핵의 전형적 소견). 검사: IGRA 양성.

**진단적 접근:** 면역저하 환자에서 폐 공동 병변의 감별 진단은 결핵, 비결핵항산균(NTM), 진균, 노카르디아 등입니다. 이 경우, **IGRA 양성**이 결핵을 지지하는 강력한 객관적 근거가 됩니다. 확진을 위해 객담 도말 및 배양 검사가 필요하지만, 임상적, 영상적 소견이 매우 강력하고 IGRA가 양성이므로 경험적 항결핵 치료를 시작할 수 있습니다.

**치료 계획:** 표준 1차 항결핵 요법인 이소니아지드(Isoniazid), 리팜핀(Rifampin), 에탐부톨(Ethambutol), 피라진아미드(Pyrazinamide) (2HRZE/4HR)를 시작합니다. **주의사항:** 생물학적 제제 치료는 즉시 중단해야 합니다. 결핵 치료가 완료될 때까지 재개하지 않습니다. 또한 에탐부톨의 시신경염, 이소니아지드의 간독성 등 약물 부작용에 대한 모니터링이 필수적입니다.

## 핵심 개념

- **생물학적 제제 (Biologic DMARDs)** — 류마티스관절염 등 자가면역질환 치료에 사용되는 약물(예: TNF-α 억제제, IL-6 억제제). 면역을 억제하여 감염, 특히 결핵 재활성화 위험을 크게 증가시킵니다.
- **인터페론감마 분비검사 (Interferon-Gamma Release Assay, IGRA)** — 결핵균 감염을 확인하는 혈액 검사. T세포가 결핵균 항원에 반응하여 분비하는 인터페론감마를 측정합니다. 잠복결핵감염 진단에 사용되며, BCG 접종이나 대부분의 NTM에 영향을 받지 않아 투베르쿨린 피부반응검사보다 특이도가 높습니다.
- **Tree-in-bud 패턴** — 흉부 CT에서 관찰되는 소견으로, 말초 세기관지의 감염, 염증, 폐쇄를 나타냅니다. 가지 끝에 싹이 튼 나무 모양을 닮았으며, 결핵, 비결핵항산균 감염, 세기관지염 등에서 나타납니다.
- **공동** — 폐 실질 내에 형성된 공기 함유 공간. 조직 괴사가 일어나고 내용물이 기관지를 통해 배출되면서 생깁니다. 활동성 폐결핵의 전형적 소견 중 하나이며, 편평세포암, 농양, 진균 감염 등에서도 나타날 수 있습니다.
- **TNF-알파 억제제 (TNF-α Inhibitors)** — 생물학적 제제의 한 종류(예: 인플릭시맵, 아달리무맵, 에타너셉트). TNF-알파를 차단하여 염증을 억제하지만, 결핵균에 대한 과립구 형성과 유지를 방해하여 잠복 결핵 감염의 재활성화를 유발할 수 있어 사용 전 잠복결핵검사가 필수입니다.

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