# 58세 남성이 폐이식 1년 후 정기 검진에서 무증상이나 FEV1이 20% 감소했다. 최근 감기 증상이 있었다. V/S: 정상. 청진상 양측 하부에서 경미한 수포음이 들린다. 흉부 CT와 기관지경 검사는 아래와 같다. 진단과 관리는?

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> language: ko  
> subject: 폐렴

## 문제

58세 남성이 폐이식 1년 후 정기 검진에서 무증상이나 FEV1이 20% 감소했다. 최근 감기 증상이 있었다. V/S: 정상. 청진상 양측 하부에서 경미한 수포음이 들린다. 흉부 CT와 기관지경 검사는 아래와 같다. 진단과 관리는?

흉부 CT: 양하엽 중심 소기도 벽 비후 모자이크 음영. 경기관지 생검: 세기관지염 림프구 침윤 섬유화 BAL: 호중구증가

## 보기

1. 폐쇄세기관지염(만성거부) - 고용량 스테로이드 + 아지스로마이신 **✔ 정답**
2. 급성거부 - 스테로이드 펄스
3. CMV 폐렴 - 간시클로비르
4. 세균성 폐렴 - 항생제
5. 림프증식질환 - 리툭시맙

**정답: 1**

## 해설

이식 후 FEV1 감소와 소기도 병변은 폐쇄세기관지염을 시사하며 면역억제 강화와 아지스로마이신이 도움될 수 있다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 폐이식 1년 후 무증상이지만 FEV1이 20% 감소하고, CT에서 모자이크 음영과 소기도 벽 비후, 생검에서 세기관지염 림프구 침윤 및 섬유화, BAL에서 호중구 증가를 보입니다. 이는 Pathognomonic! 폐쇄세기관지염 증후군(BOS), 즉 만성 거부 반응의 전형적인 소견입니다.

**정답 근거 및 기전:** 폐이식 후 만성 거부 반응의 핵심 병변은 폐쇄세기관지염입니다. 이는 면역 매개성 세기관지 손상과 섬유화로 인해 비가역적 기류 제한(FEV1 감소)을 초래합니다. 감기 증상은 바이러스 감염이 BOS를 유발하거나 악화시킬 수 있는 유발 인자로 작용했을 가능성이 있습니다. 치료는 면역억제 강화가 원칙이며, 고용량 스테로이드와 함께 아지스로마이신(Azithromycin)이 항염증 및 면역조절 효과로 BOS 진행을 늦추는 데 도움이 됩니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 58세 남성, 폐이식 1년 후 상태. 주소: 무증상 정기 검진. 과거력: 폐이식. 신체검진: 활력징후 정상, 양측 폐 하부 경미한 수포음.

**진단적 접근:**
1. **우선 검사:** 폐기능 검사(이식 후 정기 추적의 핵심). FEV1 감소가 BOS의 주요 지표입니다.
2. **확진 검사:** 고해상도 흉부 CT(모자이크 관류, 공기 가둠, 기관지 벽 비후)와 기관지경 생검. BAL 세포 분석(호중구 증가는 BOS와 연관됨)이 진단에 도움을 줍니다.

**치료 계획:**
1. **1차 치료:** 기존 면역억제제(타크로리무스, 마이코페놀레이트) 용량 조정 및 고용량 경구 스테로이드 (예: 프레드니솔론 0.5-1 mg/kg/일) 시작.
2. **보조 치료:** 아지스로마이신 250mg 격일 또는 주 3회 투여. 항생 효과가 아닌 항염증/면역조절 목적입니다.
3. **지지 치료:** 호흡 재활, 감염 예방(예방접종).

**주의사항:** 급성 감염(세균, 바이러스, 진균)을 먼저 배제해야 합니다. 스테로이드 장기 사용 시 당뇨, 골다공증, 감염 위험 증가를 모니터링해야 합니다.

## 핵심 개념

- **폐쇄세기관지염 증후군 (Bronchiolitis Obliterans Syndrome, BOS)** — 폐이식 후 만성 거부 반응의 임상적 표현. 폐기능 검사상 FEV1의 비가역적 감소(기준치 대비 20% 이상)로 정의되며, 병리학적으로는 세기관지의 섬유성 폐쇄가 특징.
- **모자이크 관류 (Mosaic Perfusion)** — 고해상도 흉부 CT에서 보이는 소견. 저관류(어두운) 영역과 정상 또는 과관류(밝은) 영역이 섞여 나타나는 패턴. BOS, 만기관지염 등 소기도 질환에서 공기 가둠(Air-trapping)으로 인해 발생.
- **기관지폐포세척술 (Bronchoalveolar Lavage, BAL)** — 기관지경을 통해 생리식염수를 주입 후 회수하여 폐포 내 세포와 성분을 분석하는 검사. BOS에서는 호중구 증가가 흔한 소견이며, 감염이나 출혈 등의 원인을 배제하는 데 도움을 줌.
- **아지스로마이신** — 매크로라이드 계열 항생제. BOS 치료에서는 항생 효과보다는 항염증 및 면역조절 효과(예: 호중구 화학주성 억제, 사이토카인 생성 감소)를 통해 질병 진행을 늦추는 데 사용됨.
- **FEV1 (1초간 노력성 호기량)** — 폐기능 검사의 핵심 지표. 최대한 들이마신 공기를 최대 속도로 내쉴 때, 첫 1초 동안 내뿜은 공기의 양. 기류 제한을 평가하는 데 사용되며, BOS의 진단과 중증도 분류(0p-3)의 기준이 됨.

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