# 31세 남성이 HIV 감염(CD4 150/μL)으로 치료 중 3주 전부터 두통과 발열이 있었고 최근 기침과 호흡곤란이 발생했다. V/S: 38°C 정상혈압 90회/분 24회/분 SpO2 92%. 경부 경직이 있고 우하엽에서 수포음이 들린다. 뇌척수액과 흉부 CT는 아래와 같다. 진단과 치료는?

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> language: ko  
> subject: 폐렴

## 문제

31세 남성이 HIV 감염(CD4 150/μL)으로 치료 중 3주 전부터 두통과 발열이 있었고 최근 기침과 호흡곤란이 발생했다. V/S: 38°C 정상혈압 90회/분 24회/분 SpO2 92%. 경부 경직이 있고 우하엽에서 수포음이 들린다. 뇌척수액과 흉부 CT는 아래와 같다. 진단과 치료는?

CSF: 압력 250 mmH2O WBC 50 (림프구 80%) 단백 80 포도당 30 India ink 양성. 흉부 CT: 우하엽 결절

## 보기

1. 크립토코쿠스 뇌수막염 및 폐렴 - 암포테리신 B + 플루시토신 **✔ 정답**
2. 결핵성 뇌수막염 - 항결핵제
3. 톡소플라스마 - 피리메타민
4. CMV - 간시클로비르
5. PCP - TMP/SMX

**정답: 1**

## 해설

HIV 환자의 India ink 양성 뇌수막염과 폐병변은 파종성 크립토코쿠스를 시사하며 병합치료가 필요하다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 후천면역결핍증후군(AIDS) 환자(CD4 150/μL)에서 발생한 중추신경계 감염과 폐 감염을 보입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis)**: 두통, 발열, 경부 경직은 뇌수막염을 시사합니다. 뇌척수액 검사에서 압력 상승, 림프구 우세의 백혈구 증가, 단백 증가, 포도당 감소는 세균성보다는 감별 포인트! 진균성 또는 결핵성 뇌수막염의 소견입니다. 여기에 Pathognomonic! India ink 양성 소견이 결정적으로 크립토코쿠스 뇌수막염(Cryptococcal Meningitis)을 지지합니다. 동시에 호흡곤란, 저산소혈증, 흉부 CT의 결절 병변은 폐 크립토코쿠스증(폐렴)을 의미하며, 이는 파종성 크립토코쿠스증(Disseminated Cryptococcosis)의 전형적인 모습입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 핵심! CD4

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 31세 남성, HIV 감염자. CD4 150/μL로 심한 면역억제 상태. 3주간의 아급성 두통/발열과 최근 호흡기 증상으로 내원. 활력 징후상 발열과 저산소혈증(SpO2 92%) 확인. 신경학적 검사에서 경부 경직(+), 호흡기 검사에서 우하엽 수포음.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**: 1. **가장 먼저 할 검사**: 뇌척수액 검사(압력, 세포 수, 화학 검사, India ink 염색, 크립토코쿠스 항원 검사). 2. **확진 검사**: CSF 및 혈청 크립토코쿠스 항원 검사(높은 민감도/특이도), CSF 배양. 3. **동반 평가**: 흉부 영상(CT)으로 폐 파종 병변 평가, 안저 검사로 시신경 유두부종 확인.

**치료 계획 (Management Plan)**: 1. **유도 치료(2주)**: 암포테리신 B 리포솜 제제(0.7-1.0 mg/kg/day IV) + 플루시토신(100 mg/kg/day PO, 4회 분복). 2. **공고 치료(8주)**: 플루코나졸(400 mg/day PO). 3. **유지 치료**: 플루코나졸(200 mg/day PO)을 CD4가 100/μL 이상으로 회복될 때까지 지속. 4. **지원 치료**: 두개내압 조절(요추천자로 CSF 배액), 수액 공급, 전해질 교정(암포테리신 B의 신독성, 플루시토신의 골수억제 주의).

**주의사항 (Contraindications & Warning)**: 암포테리신 B 투여 전 반드시 수액 공급으로 신관류를 유지해야 합니다. 플루시토신 투여 중에는 정기적인 혈액 검사(혈구 수, 간/신기능)가 필수적입니다. 치료 시작 후 수일 내에 두개내압이 악화되는 면역 재구성 증후군(IRIS)에 주의해야 합니다.

## 핵심 개념

- **크립토코쿠스 뇌수막염** — 크립토코쿠스 네오포만스에 의한 진균성 뇌수막염. CD4 림프구 수가 낮은 AIDS 환자에서 호발하며, 아급성 두통, 발열, 구토, 의식 변화를 보인다. 진단은 CSF India ink 염색, 크립토코쿠스 항원 검사, 배양으로 한다.
- **India ink 염색** — 뇌척수액 등의 검체에서 크립토코쿠스 캡슐을 시각화하는 간단한 현미경 검사. 검은 배경에 두꺼운 캡슐을 가진 효모 세포가 하얗게 보인다. 민감도는 50-80% 정도로, 항원 검사보다 낮다.
- **암포테리신 B** — 폴리엔 계열 항진균제. 진균 세포막의 주요 성분인 에르고스테롤에 결합하여 세포막에 구멍을 내고 세포 내용물이 유출되게 한다. 신독성, 주입 관련 반응(발열, 오한), 전해질 이상(저칼륨혈증, 저마그네슘혈증) 등의 부작용이 있다.
- **플루시토신** — 피리미딘 유사체 항진균제. 진균 세포 내에서 플루오로유라실로 전환되어 RNA 및 DNA 합성을 억제한다. 단독 사용 시 빠르게 내성이 생기므로 항상 다른 항진균제(주로 암포테리신 B)와 병용한다. 주요 부작용은 골수억제와 간독성이다.
- **면역 재구성 증후군** — 항레트로바이러스 치료(ART) 시작 후 면역 기능이 회복되면서 숨겨진 감염원이나 항원에 대한 과도한 염증 반응이 나타나는 현상. 크립토코쿠스 치료 중 ART 시작 후 뇌압 상승, 폐 침윤 악화 등으로 나타날 수 있어 주의가 필요하다.

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