# 55세 남성이 당뇨병성 케톤산증으로 중환자실 입원 3일째 좌안면부 통증과 시력저하를 호소한다. 발열과 화농성 비루가 있다. V/S: 38.5°C 정상혈압 100회/분 24회/분 SpO2 92%. 좌안 주위 부종과 안구돌출이 있다. 부비동 CT와 흉부 CT는 아래와 같다. 진단과 치료는?

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> language: ko  
> subject: 폐렴

## 문제

55세 남성이 당뇨병성 케톤산증으로 중환자실 입원 3일째 좌안면부 통증과 시력저하를 호소한다. 발열과 화농성 비루가 있다. V/S: 38.5°C 정상혈압 100회/분 24회/분 SpO2 92%. 좌안 주위 부종과 안구돌출이 있다. 부비동 CT와 흉부 CT는 아래와 같다. 진단과 치료는?

부비동 CT: 좌측 상악동/접형동 혼탁 골파괴. 흉부 CT: 좌상엽 쐐기형 경색 의심병변. 비강 조직검사: 비격벽 있는 넓은 균사 90도 분지

## 보기

1. 비뇌모균증 - 암포테리신 B + 수술적 제거 **✔ 정답**
2. 침습성 아스페르길루스 - 보리코나졸
3. 세균성 부비동염 - 항생제
4. 악성 외이도염 - 항녹농균
5. 비인두암 - 조직검사

**정답: 1**

## 해설

당뇨 환자의 부비동 침범과 비격벽 광각 분지 균사는 모균증을 진단하며 즉각적 수술과 암포테리신이 필요하다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 당뇨병성 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis)으로 면역이 억제된 상태에서, 급성 안면부 통증, 시력저하, 발열, 안구돌출(Proptosis)을 보입니다. CT에서 부비동의 혼탁과 **골파괴**가 확인되었고, 흉부 CT에서는 혈관 침범을 시사하는 Pathognomonic! 소견인 쐐기형 경색(Wedged-shaped infarct)이 보입니다. 결정적으로 비강 조직검사에서 Pathognomonic!인 **넓은 균사와 90도 분지**가 관찰되었습니다.

**진단 (Diagnosis):** 이 모든 소견은 비뇌모균증(Rhinocerebral Mucormycosis)을 지극히 시사합니다. 모균(Mucor)은 혈관을 침범하여 혈전을 일으키고 조직 괴사(골파괴, 쐐기형 경색)를 유발하는 특징이 있습니다. 당뇨병, 특히 케톤산증은 모균증의 가장 흔한 위험 인자입니다.

**정답 근거 및 치료 (Rationale & Treatment):** 비뇌모균증은 급속히 진행하는 치명적 감염이므로, **즉각적인 공격적인 치료**가 필요합니다. 치료의 1차 원칙은 광범위한 외과적 제거술(Aggressive surgical debridement)과 동시에 리포솜 암포테리신 B(Liposomal Amphotericin B) 정맥 주사를 시작하는 것입니다. 따라서 정답은 **① 비뇌모균증 - 암포테리신 B + 수술적 제거**입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 55세 남성, 당뇨병성 케톤산증(DKA) 상태. 좌안면부 통증, 시력저하, 발열(38.5°C), 화농성 비루, 안구돌출 및 주위 부종.

**진단적 접근:** 1) **응급 CT** (부비동/뇌): 골파괴와 혈관 침범 평가. 2) **조직 검사/배양**: 비강 또는 수술 중 얻은 조직으로 균사 확인. 3) 혈당 및 대사성 산증 교정(DKA 치료)은 감염 치료와 병행 필수.

**치료 계획:** 1) **수술적 제거**: 괴사 조직을 가능한 한 광범위하게 제거. 2) **항진균제**: 리포솜 암포테리신 B 5-10 mg/kg/day 정맥 주사. 3) **기저 질환 조절**: 인슐린으로 혈당 조절, 산증 교정.

**주의사항:** 진단이 지연되거나 치료가 미흡하면 뇌로 진행하여 사망률이 극히 높습니다. 초기 치료 반응이 좋더라도 장기간(수주~수개월) 항진균제(예: 포사코나졸) 유지 치료가 필요합니다.

## 핵심 개념

- **비뇌모균증 (Rhinocerebral Mucormycosis)** — 주로 당뇨병(특히 케톤산증), 면역저하 상태에서 발생하는 급성, 침습성 진균 감염. 코와 부비동에서 시작하여 안와, 뇌로 빠르게 진행하며, 혈관 침범과 조직 괴사를 특징으로 함.
- **리포솜 암포테리신 B (Liposomal Amphotericin B)** — 모균증을 포함한 침습성 진균증의 1차 치료제. 기존 암포테리신 B의 신독성을 줄이기 위해 리포솜에 봉입한 제제. 세포막 스테롤(에르고스테롤)에 결합하여 세포막 투과성을 증가시킴.
- **쐐기형 경색 (Wedged-shaped Infarct)** — 흉부 CT 등 영상에서 관찰되는, 혈관의 폐색으로 인한 말초부의 쐐기 모양의 조직 괴사 영역. 모균증이나 아스페르길루스증과 같은 혈관 침습성 진균 감염에서 특징적으로 나타남.
- **당뇨병성 케톤산증 (Diabetic Ketoacidosis, DKA)** — 인슐린 결핍과 반응성 호르몬 과다로 인한 고혈당, 대사성 산증, 케톤체 생성이 동반된 당뇨병의 급성 합병증. 산성 환경과 대사 이상이 호중구 기능을 억제하여 모균증 같은 침습성 감염의 주요 위험 인자가 됨.
- **90도 분지 균사 (Right-angle Branching Hyphae)** — 모균강(Zygomycetes) 진균(모균 등)의 조직 내 균사 형태를 나타내는 현미경적 소견. 넓고 격벽이 없는 균사가 직각(90도)으로 분지하는 것이 특징으로, 침습성 모균증의 확진 소견임.

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