# 35세 남성이 동굴 탐험 3주 후 발열 기침 체중감소로 내원했다. 최근 관절통과 피부 발진도 동반되었다. V/S: 38.5°C 정상혈압 90회/분 22회/분 SpO2 94%. 양측 폐에서 수포음이 들리고 간비종대가 있다. 흉부 CT와 검사는 아래와 같다. 진단과 치료는?

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> language: ko  
> subject: 폐렴

## 문제

35세 남성이 동굴 탐험 3주 후 발열 기침 체중감소로 내원했다. 최근 관절통과 피부 발진도 동반되었다. V/S: 38.5°C 정상혈압 90회/분 22회/분 SpO2 94%. 양측 폐에서 수포음이 들리고 간비종대가 있다. 흉부 CT와 검사는 아래와 같다. 진단과 치료는?

흉부 CT: 양폐 다발성 결절 종격동/폐문 림프절종대 일부 석회화. 피부생검: 육아종과 효모균 관찰 Histoplasma 요중항원 양성

## 보기

1. 파종성 히스토플라스마증 - 암포테리신 B → 이트라코나졸 **✔ 정답**
2. 속립성 결핵 - 항결핵제
3. 사르코이드증 - 스테로이드
4. 림프종 - 화학요법
5. 콕시디오이데스 - 플루코나졸

**정답: 1**

## 해설

동굴 노출력과 파종성 병변 요중항원 양성은 히스토플라스마증을 확진하며 중증은 암포테리신 B로 시작한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 동굴 탐험 후 발열, 기침, 체중 감소, 관절통, 피부 발진 등 전신 증상과 함께 양측 폐 수포음, 간비종대를 보입니다. 흉부 CT에서 양폐 다발성 결절, 종격동/폐문 림프절 종대 및 석회화 소견은 감별 포인트! 히스토플라스마증(Histoplasmosis)의 특징적인 영상 소견입니다. 결정적으로, Pathognomonic! 피부 생검에서 육아종과 효모균이 관찰되고, 히스토플라스마 요중항원(Histoplasma urine antigen)이 양성입니다. 이는 파종성 히스토플라스마증(Disseminated Histoplasmosis)을 확진하는 소견입니다.

치료 알고리즘은 중증도에 따라 다릅니다. 이 환자처럼 중등도-중증의 파종성 히스토플라스마증(발열, 전신 증상, 간비종대, 산소 포화도 저하 가능성)의 경우, **초기 치료는 리포솜 암포테리신 B(Liposomal Amphotericin B)**를 사용합니다. 임상 호전 후(보통 1-2주), **유지 치료(Step-down therapy)**로 이트라코나졸(Itraconazole)로 전환하여 최소 12개월간 치료를 지속합니다. 이는 가이드라인에 명시된 표준 치료법입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 35세 남성, 동굴 탐험(새/박쥐 배설물 노출 위험) 후 3주, 발열, 기침, 체중 감소, 관절통, 피부 발진. 신체검진상 발열, 양측 폐 수포음, 간비종대.

**진단적 접근:** 1) 흉부 영상(CT): 다발 결절/림프절 종대/석회화는 히스토플라스마증 시사. 2) 진단 검사: 요중항원 검사(민감도/특이도 높음), 조직 생검(육아종, 효모균), 혈청학적 검사, 배양.

**치료 계획:** 1) 중증 파종형: 리포솜 암포테리신 B (3-5 mg/kg/day) IV → 임상 안정화 후 이트라코나졸(200 mg 1일 3회 3일 후 1일 2회) PO로 전환. 2) 경증: 이트라코나졸 단독 치료 가능.

**주의사항:** 암포테리신 B 사용 시 신독성, 전해질 이상(저칼륨혈증, 저마그네슘혈증) 모니터링 필수. 이트라코나졸은 위산 감소제(PPI, H2차단제)와 병용 시 흡수 감소 주의.

## 핵심 개념

- **히스토플라스마증** — Histoplasma capsulatum 진균에 의한 감염증. 새나 박쥐 배설물이 풍부한 토양(동굴, 닭장)의 포자를 흡입하여 감염. 무증상부터 급성 폐질환, 만성 폐질환, 파종성 질환까지 스펙트럼이 넓음.
- **파종성 히스토플라스마증 (Disseminated Histoplasmosis)** — 면역저하자(예: AIDS)나 극소량 노출된 영유아에서 호발하는 중증 형태. 진균이 폐를 넘어 간, 비장, 골수, 부신, 피부 등 전신으로 퍼져 발열, 체중감소, 간비종대, 혈구감소증, 부신기능부전 등을 일으킴.
- **히스토플라스마 요중항원 (Histoplasma Urine Antigen)** — 파종성 히스토플라스마증 진단에 높은 민감도(>90%)와 특이도를 가진 빠른 검사법. 효소면역측정법(EIA)을 사용하며, 치료 반응 모니터링에도 유용함.
- **리포솜 암포테리신 B (Liposomal Amphotericin B)** — 중증 전신성 진균증(히스토플라스마증, 칸디다증, 아스페르길루스증 등)의 1차 치료제. 기존 암포테리신 B 디옥시콜레이트에 비해 신독성 등 부작용이 현저히 줄어든 제제.
- **이트라코나졸** — 광범위 항진균제. 히스토플라스마증의 유지 치료 및 경증 파종형의 1차 치료제로 사용. 위산 의존적 흡수로 위산 감소제와 병용 시 혈중 농도가 낮아질 수 있어 주의 필요.

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