# 47세 남성이 AIDS(CD4 25/μL)로 HAART 시작 3주 후 기존 기침이 악화되고 새로운 발열이 발생했다. V/S: 39°C 정상혈압 105회/분 28회/분 SpO2 88%. 경부와 액와 림프절이 촉진된다. 흉부 CT와 검사는 아래와 같다. 진단과 관리는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=219303  
> language: ko  
> subject: 폐렴

## 문제

47세 남성이 AIDS(CD4 25/μL)로 HAART 시작 3주 후 기존 기침이 악화되고 새로운 발열이 발생했다. V/S: 39°C 정상혈압 105회/분 28회/분 SpO2 88%. 경부와 액와 림프절이 촉진된다. 흉부 CT와 검사는 아래와 같다. 진단과 관리는?

흉부 CT: 이전보다 악화된 종격동/폐문 림프절종대 새로운 폐실질 침윤. CD4 185/μL (3주 전 25) HIV RNA 2 log 감소

## 보기

1. 결핵 관련 IRIS - 항결핵제 지속 + 스테로이드 고려 **✔ 정답**
2. MAC-IRIS - 클래리스로마이신 + 스테로이드
3. PCP 악화 - TMP/SMX 증량
4. 새로운 기회감염 - 광범위 항생제
5. HAART 부작용 - 약제 변경

**정답: 1**

## 해설

HAART 후 CD4 상승과 기존 감염 악화는 IRIS를 시사하며 항결핵제 유지하면서 스테로이드 추가를 고려한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 후천면역결핍증후군(AIDS) 상태에서 고활성 항레트로바이러스 치료(HAART)를 시작한 후 발생한 면역재구성증후군(IRIS)의 전형적인 사례입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** HAART 시작 3주 후 CD4가 25/μL에서 185/μL로 급격히 상승하고, HIV 바이러스 부하가 감소한 반면, 기존의 기침이 악화되고 새로운 발열이 발생했습니다. 흉부 CT에서 종격동/폐문 림프절종대와 폐실질 침윤이 악화된 소견은, 숙주 면역이 회복되면서 잠복해 있던 감염원에 대한 과도한 염증 반응이 일어났음을 의미합니다. 이는 결핵 관련 IRIS(Tuberculosis-associated IRIS)를 강력히 시사합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! IRIS의 치료 원칙은 **기저 감염에 대한 치료를 지속**하면서, 과도한 염증 반응을 조절하기 위해 스테로이드를 고려하는 것입니다. HAART를 중단하거나 변경하면 HIV가 다시 활성화되어 상태가 더 악화될 수 있습니다. 따라서 정답은 **① 결핵 관련 IRIS - 항결핵제 지속 + 스테로이드 고려**입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 47세 남성, AIDS(심한 면역억제 상태) 환자. HAART 시작 3주 후 임상적, 방사선학적 악화.

**진단적 접근:** IRIS를 진단하기 위한 확진 검사는 없습니다. 임상적 판단이 핵심입니다. 다른 새로운 기회감염(예: 폐포자충 폐렴(PCP), 비결핵 항산균(MAC) 감염)을 배제하기 위해 가래 도말/배양, 기관지내시경 검사 등을 시행할 수 있습니다.

**치료 계획:** 1. 기존 항결핵제 치료를 철저히 지속합니다. 2. 중증의 호흡곤란, 고열, 광범위한 침윤 등으로 삶의 질에 심각한 영향을 주는 경우 프레드니솔론(보통 1-2mg/kg/day)을 1-2주간 투여한 후 점차 감량합니다. 3. HAART는 **중단하지 않고 계속**합니다.

**주의사항:** IRIS를 새로운 감염이나 치료 실패로 오인하여 항생제를 변경하거나 HAART를 중단하는 것은 치명적일 수 있습니다.

## 핵심 개념

- **면역재구성증후군** — HAART 시작 후 면역이 회복되면서, 잠복해 있던 기회감염원이나 자가항원에 대한 과도한 염증 반응이 나타나는 현상. 결핵, MAC, PCP, 진균 감염 등에서 발생할 수 있으며, 기저 감염 치료 지속과 스테로이드가 치료의 핵심.
- **고활성 항레트로바이러스 치료** — HIV 감염 치료를 위한 3가지 이상의 항레트로바이러스 약제를 병용하는 요법. 바이러스 복제를 억제하여 CD4 림프구 수를 회복시키고 AIDS 진행을 늦춘다. IRIS의 주요 원인.
- **CD4 림프구 수** — HIV 감염에서 면역 상태를 평가하는 가장 중요한 지표. 정상은 500-1500/μL,
- **결핵 관련 IRIS** — HAART 시작 후 가장 흔한 IRIS 형태 중 하나. 기존 결핵 병소의 림프절종대 악화, 새로운 침윤, 농흉 형성 등으로 나타난다. 항결핵제 치료를 계속하며 중증 증상이 있으면 스테로이드를 추가한다.
- **폐포자충 폐렴** — CD4

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