# 53세 남성이 신장이식 2년 후 안정적으로 유지 중 1주일 전부터 발열 기침으로 내원했다. 최근 정원 작업을 자주 했다. V/S: 38.5°C 정상혈압 90회/분 22회/분 SpO2 93%. 우중엽에서 수포음이 들린다. 흉부 CT와 기관지경 검사는 아래와 같다. 진단과 치료는?

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> language: ko  
> subject: 폐렴

## 문제

53세 남성이 신장이식 2년 후 안정적으로 유지 중 1주일 전부터 발열 기침으로 내원했다. 최근 정원 작업을 자주 했다. V/S: 38.5°C 정상혈압 90회/분 22회/분 SpO2 93%. 우중엽에서 수포음이 들린다. 흉부 CT와 기관지경 검사는 아래와 같다. 진단과 치료는?

흉부 CT: 우중엽 결절성 병변 주변 ground-glass halo. BAL: 격벽 있는 균사 45도 예각 분지 KOH 양성

## 보기

1. 침습성 아스페르길루스증 - 보리코나졸 **✔ 정답**
2. 털곰팡이증 - 암포테리신 B
3. 노카르디아증 - TMP/SMX
4. 방선균증 - 페니실린
5. 폐포자충 - TMP/SMX

**정답: 1**

## 해설

이식 환자에서 예각 분지를 보이는 격벽 균사는 아스페르길루스를 시사하며 보리코나졸이 1차 치료이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 신장이식 후 면역억제 상태에서 발열, 기침, 산소포화도 저하와 함께 우중엽 수포음이 있습니다. 핵심은 방사선학적 및 미생물학적 소견입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis)**: 흉부 CT의 Pathognomonic! 소견인 "결절성 병변 주변의 ground-glass halo(헤일로 징후)"는 침습성 아스페르길루스증(Invasive Aspergillosis)에서 매우 특징적입니다. 기관지폐포세척액(BAL) 검사에서 발견된 "격벽이 있는 균사"와 "45도 예각 분지"는 아스페르길루스 균사의 전형적인 형태학적 특징입니다. KOH 양성은 균사가 존재함을 확인시켜 줍니다. 정원 작업력은 환경 중 아스페르길루스 포자에 노출될 가능성을 시사합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 면역억제 환자, 특히 고형 장기 이식 수혜자에서 침습성 진균증은 치명적일 수 있습니다. 아스페르길루스는 혈관을 침범하여 경색과 출혈을 일으키는 경향이 있어, CT상 헤일로 징후를 보입니다. 치료는 보리코나졸(Voriconazole)이 현재 가이드라인상 1차 선택 약제입니다. 보리코나졸은 광범위한 항진균 스펙트럼과 좋은 조직 침투력을 가지며, 아스페르길루스에 대한 표준 치료로 자리 잡았습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 53세 남성, 신장이식 후 2년, 면역억제제 복용 중. 주소: 발열, 기침 1주일. 과거력: 정원 작업. 신체검진: 발열(38.5°C), SpO2 93%, 우중엽 수포음.

**진단적 접근**: 1. **흉부 CT** (헤일로 징후 등 특징적 소견 확인) -> 2. **기관지경 및 BAL** (조직 검체 채취 및 현미경 검사, 배양) -> 3. BAL 검체의 **직접 현미경 검사(KOH 도말)** 및 **진균 배양**. 혈청 검사(갈락토만난 항원)도 보조적으로 활용 가능.

**치료 계획**: 1차 치료는 보리코나졸(Voriconazole) 정맥주사. 상태 호전 후 경구제로 전환 가능. 치료 기간은 최소 6-12주이며, 영상학적 호전과 임상 증상에 따라 결정. 약물 수준 모니터링(TDM)이 권장됩니다.

**주의사항**: 보리코나졸은 간독성, 시각 장애(흐린 시야, 광공포증), 피부 발진 등의 부작용이 있을 수 있습니다. 다른 면역억제제(특히 시클로스포린, 타크로리무스)와의 상호작용으로 혈중 농도가 급격히 상승할 수 있으므로 주의 깊게 모니터링해야 합니다.

## 핵심 개념

- **헤일로 징후 (Halo Sign)** — 침습성 아스페르길루스증에서 CT에서 보이는 전형적인 소견. 경색된 조직(결절)을 둘러싼 출혈성 부종(ground-glass 음영)으로 인해 생깁니다. 면역억제 환자에서 이 소견이 보이면 침습성 진균증을 강력히 의심해야 합니다.
- **예각 분지 (Acute Angle Branching)** — 아스페르길루스 균사의 형태학적 특징. 균사가 V자 형태로 날카롭게 갈라지는 모습을 말합니다. 현미경으로 KOH 도말 검사 시 관찰할 수 있으며, 털곰팡이증의 직각 분지와 구별되는 중요한 포인트입니다.
- **보리코나졸** — 아졸계 항진균제. 침습성 아스페르길루스증의 1차 치료제로 권장됩니다. CYP 효소계를 통해 대사되므로 다른 약물(특히 면역억제제)과의 상호작용이 심하여 치료 약물 모니터링(TDM)이 중요합니다.
- **기관지폐포세척액 (Bronchoalveolar Lavage, BAL)** — 기관지경을 통해 생리식염수를 주입하고 회수하여 하기도의 세포와 병원체를 얻는 검사법. 폐렴의 원인 병원체를 확인하는 데 매우 유용하며, 본 증례처럼 침습성 진균증의 진단에 필수적입니다.
- **갈락토만난 항원 검사 (Galactomannan Antigen Test)** — 아스페르길루스 감염을 진단하는 혈청학적 검사. 혈청이나 BAL 검체에서 아스페르길루스 세포벽 성분인 갈락토만난을 검출합니다. 침습성 아스페르길루스증의 조기 진단과 치료 반응 모니터링에 도움이 됩니다.

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