# 65세 여성이 2주 전 뇌출혈로 입원 중 경피적 위루술 시행 받았다. 3일 전부터 발열과 기침이 발생했고 어제부터 의식이 저하되었다. V/S: 39.5°C 75/45mmHg 130회/분 35회/분 SpO2 82%. GCS 8점. 양측 폐에서 수포음이 들린다. ABGA와 흉부 CT는 아래와 같다. 즉각적 처치와 항생제는?

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> language: ko  
> subject: 폐렴

## 문제

65세 여성이 2주 전 뇌출혈로 입원 중 경피적 위루술 시행 받았다. 3일 전부터 발열과 기침이 발생했고 어제부터 의식이 저하되었다. V/S: 39.5°C 75/45mmHg 130회/분 35회/분 SpO2 82%. GCS 8점. 양측 폐에서 수포음이 들린다. ABGA와 흉부 CT는 아래와 같다. 즉각적 처치와 항생제는?

ABGA: pH 7.18 PaCO2 65 PaO2 48 Lac 6.5. 흉부 CT: 양폐야 광범위 경화 공기기관지조영

## 보기

1. 기관삽관 + 메로페넴 + 반코마이신 **✔ 정답**
2. HFNC + 피페라실린/타조박탐
3. BiPAP + 세프트리악손 + 아지스로마이신
4. 산소마스크 + 레보플록사신
5. 기관절개 + 클린다마이신

**정답: 1**

## 해설

패혈성 쇼크와 호흡부전을 동반한 중증 HAP로 즉각적 기계환기와 광범위 항생제가 필요하다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 뇌출혈 후 경피적 위루술을 받은 상태에서 발생한 병원성 폐렴(Hospital-Acquired Pneumonia, HAP)으로 인한 패혈성 쇼크(Septic Shock) 및 급성 호흡곤란 증후군(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)이 의심됩니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 발열, 기침, 의식 저하, 저혈압, 빈호흡, 저산소혈증(SpO2 82%) 등 패혈증의 전형적 증상이 있습니다. ABGA는 심한 호흡성 및 대사성 산증(pH 7.18, PaCO2 65, Lac 6.5)과 저산소혈증(PaO2 48)을 보입니다. 흉부 CT의 "양폐야 광범위 경화 공기기관지조영"은 Pathognomonic! ARDS의 특징적 소견입니다. 입원 후 48시간 이후 발생했으므로 HAP로 분류됩니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 이 환자는 급성 호흡부전과 패혈성 쇼크라는 두 가지 생명을 위협하는 상태에 있습니다. 따라서 처치의 우선순위는 ABC입니다. GCS 8점과 심한 저산소혈증, 빈호흡으로 보호 기도 유지와 확실한 산소 공급을 위해 기관삽관(Endotracheal Intubation)이 **즉각적 처치**로 필수적입니다. 항생제는 중증 HAP 및 패혈증 가이드라인에 따라 광범위 항생제(Empiric Broad-spectrum Antibiotics)를 즉시 시작해야 합니다. 메로페넴(Meropenem)(그람음성균, 슈도모나스 커버) + 반코마이신(Vancomycin)(메티실린 내성 황색포도알균(MRSA) 커버) 조합은 중증 HAP/VAP(Ventilator-Associated Pneumonia)의 표준 경험적 치료입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 65세 여성, 뇌출혈 후 경피적 위루술 상태. 발열, 기침, 의식저하(GCS 8). 패혈성 쇼크(혈압 75/45, 젖산 6.5) 및 중증 ARDS(PaO2 48, 양측 폐 침윤) 동반.

**진단적 접근:** 1. 즉각적인 기관삽관 및 기계환기. 2. 혈액배양, 객담 그람염색 및 배양 등 원인균 검체 확보. 3. 패혈증 묶음 치료(Sepsis Bundle) 이행: 광범위 항생제, 수액 공격적 투여, 혈압 유지를 위한 혈관수축제(노르에피네프린) 필요.

**치료 계획:** 기계환기 시 ARDS 네트 프로토콜(낮은 조기말호기압, 낮은 분당환기량) 적용. 항생제는 배양 결과에 따라 탈에스컬레이션(de-escalation). 위루술 상태이므로 흡인성 폐렴 위험도 고려.

**주의사항:** 패혈성 쇼크에서 수액 저항성 저혈압이 지속되면 혈관수축제를 지연 없이 시작해야 합니다. ARDS 관리에서 과도한 수액은 폐부종을 악화시킬 수 있어 주의가 필요합니다.

## 핵심 개념

- **패혈성 쇼크 (Septic Shock)** — 감염에 의해 유발된 패혈증으로, 충분한 수액 보충에도 지속되는 저혈압과 조직 관류 장애(젖산 상승)를 동반하는 생명 위협 상태. 노르에피네프린이 1차 혈관수축제이다.
- **급성 호흡곤란 증후군 (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)** — 다양한 원인(감염, 외상 등)에 의해 발생하는 급성, 확산성 폐 손상. 특징은 저산소혈증, 양측 폐 침윤, 심장부전으로 설명되지 않는 폐부종. Berlin 정의에 따른 진단 기준이 있다.
- **병원성 폐렴 (Hospital-Acquired Pneumonia, HAP)** — 입원 후 48시간 이후에 발생한 폐렴. 지역사회 폐렴과 달리 그람음성 간균(슈도모나스, 아시네토박터 등) 및 MRSA와 같은 다제내성균이 주요 원인균이다.
- **기관삽관 (Endotracheal Intubation)** — 기도를 확보하고 기계환기를 제공하기 위해 기관 내에 튜브를 삽입하는 시술. GCS 저하, 호흡정지, 심한 저산소혈증/고탄산혈증, 기도 보호 능력 상실 시 적응증이 된다.
- **경험적 항생제 치료 (Empiric Antibiotic Therapy)** — 원인균이 확인되기 전에 환자의 임상 양상, 역학적 위험 인자, 지역의 항생제 내성 패턴을 바탕으로 가장 가능성 높은 병원체를 표적으로 하는 광범위 항생제를 시작하는 것. 중증 감염에서 생명을 구하는 핵심 치료이다.

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