# 62세 여성이 류마티스관절염으로 adalimumab 치료 중 2개월 전부터 기침 체중감소 야간발한을 호소한다. 최근 1주일 전 갑자기 고열과 호흡곤란이 악화되었다. V/S: 39.2°C 85/55mmHg 120회/분 32회/분 SpO2 85%. 양측 폐에서 광범위한 수포음이 들린다. 흉부 X선과 검사 결과는 아래와 같다. 진단과 치료는?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=219293  
> language: ko  
> subject: 폐렴

## 문제

62세 여성이 류마티스관절염으로 adalimumab 치료 중 2개월 전부터 기침 체중감소 야간발한을 호소한다. 최근 1주일 전 갑자기 고열과 호흡곤란이 악화되었다. V/S: 39.2°C 85/55mmHg 120회/분 32회/분 SpO2 85%. 양측 폐에서 광범위한 수포음이 들린다. 흉부 X선과 검사 결과는 아래와 같다. 진단과 치료는?

흉부 X선: 양측 상엽 공동 중하부 속립성 결절. 객담 AFB 도말 3+ Xpert MTB/RIF: RIF 내성 검출. HIV 음성

## 보기

1. 광범위내성결핵 의심 - HREZ + 퀴놀론 + 주사제 **✔ 정답**
2. 단순 결핵 - HREZ
3. 비결핵항산균 - 클래리스로마이신 기반
4. 노카르디아 - TMP/SMX
5. 진균감염 - 보리코나졸

**정답: 1**

## 해설

TNF 억제제 사용 중 발생한 RIF 내성 결핵으로 2차 약제를 포함한 치료가 필요하다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 류마티스관절염(Rheumatoid Arthritis)으로 TNF 억제제(adalimumab) 치료 중인 환자로, 결핵의 전형적인 전신 증상(기침, 체중감소, 야간발한) 후 급성 호흡곤란과 패혈증 쇼크 징후(고열, 저혈압, 빈호흡, 저산소증)가 발생했습니다. 흉부 X선 소견(양측 상엽 공동, 속립성 결절)과 객담 검사(AFB 도말 3+, Xpert MTB/RIF에서 RIF 내성 검출)는 리팜핀 내성 결핵(Rifampin-Resistant Tuberculosis, RR-TB)을 확진합니다.

**핵심! TNF 억제제는 잠복 결핵을 재활성화시키는 주요 위험 인자입니다.** 이 경우, 표준 1차 약제인 HREZ(이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨, 피라진아미드) 중 리팜핀이 내성이므로, 이 조합만으로는 치료 실패 위험이 큽니다. 따라서 광범위내성결핵(MDR-TB) 치료 원칙에 따라, 2차 약제(퀴놀론계 항생제, 주사제)를 포함한 강력한 다제 요법이 필수적입니다. 환자의 급격한 임상적 악화는 급성 호흡부전과 패혈증 쇼크를 시사하므로, 항결핵 치료와 동시에 집중치료실(ICU)에서의 지지 요법이 시급합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 62세 여성, TNF 억제제 사용 중. 만성 전신 증상 후 급성 호흡기 및 전신 악화. 활력 징후는 패혈증 쇼크(저혈압, 빈맥, 고열, 빈호흡, 저산소혈증)를 보임. 신체 검진에서 양측 폐 수포음.

**진단적 접근:** 1) **가장 먼저 할 검사:** 흉부 X선, 동맥혈 가스분석(ABGA), 혈액배양, 기본 혈액 검사(전혈구계산, CRP, 프로칼시토닌). 2) **확진 검사:** 객담 도말 및 배양, Xpert MTB/RIF (결핵균 및 리팜핀 내성 동시 검출).

**치료 계획:**
1. **응급 처치:** 산소 공급(고유량 비강 캐뉼라 또는 기관내삽관), 정맥 수액 공급, 혈압 유지를 위한 혈관수축제 필요 시 투여.
2. **항결핵 치료:** 리팜핀 내성이 확인되었으므로, 베다퀼린(Bedaquiline), 리네졸리드(Linezolid), 레보플록사신(Levofloxacin), 시클로세린(Cycloserine) 등을 포함한 개별화된 MDR-TB 치료 요법을 즉시 시작. (보기1의 "HREZ + 퀴놀론 + 주사제"는 과거 방식이며, 현재는 보다 효율적인 신약 기반 요법을 권장).
3. **기저 질환 관리:** 류마티스관절염 치료를 위한 adalimumab는 즉시 중단.

**주의사항:** 표준 HREZ 요법은 리팜핀 내성 환자에게는 **절대 금기**에 가깝습니다. 단일 약제 추가보다는 구조화된 MDR-TB 치료 요법이 필요합니다. 또한, TNF 억제제 재개는 결핵 치료 완료 후에만 신중히 고려해야 합니다.

## 핵심 개념

- **TNF 억제제(TNF inhibitor)** — 아달리무맙(adalimumab), 인플릭시맙(infliximab) 등이 포함되는 생물학적 제제. 자가면역질환 치료에 사용되지만, 잠복 결핵 재활성화의 주요 위험 인자이다. 치료 시작 전 반드시 잠복 결핵 검사(투베르쿨린 피부반응검사 또는 인터페론 감마 분비 검사)와 흉부 X선 촬영을 시행해야 한다.
- **Xpert MTB/RIF** — 중합효소연쇄반응(PCR) 기반의 빠른 분자진단 검사. 객담 샘플에서 2시간 이내에 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)의 존재 여부와 동시에 리팜핀(rifampin) 내성 유무를 검출할 수 있다. 리팜핀 내성은 다제내성결핵(MDR-TB)의 지표로 사용된다.
- **광범위내성결핵(Extensively Drug-Resistant Tuberculosis, XDR-TB)** — 다제내성결핵(MDR-TB)에 추가로 플루오로퀴놀론 계열 약제와 2차 주사제(아미카신, 카나마이신, 캡레오마이신) 중 최소한 하나에 내성을 보이는 결핵을 의미한다. 치료가 매우 어렵고 사망률이 높다. 본 증례는 리팜핀 내성만 확인되어 공식적으로는 MDR-TB에 해당하지만, 치료 원칙은 유사하다.
- **속립성 결절(Miliary Nodules)** — 흉부 X선 또는 CT에서 보이는 1-3mm 크기의 무수한 작은 결절로, 혈행성 전파를 의미한다. 결핵, 진균 감염, 전이성 암 등에서 관찰될 수 있다. 결핵의 경우 속립성 결핵으로 급성 중증 감염을 나타낸다.
- **패혈증 쇼크(Septic Shock)** — 감염에 의한 패혈증이 적절한 수액 재주입 후에도 지속되는 저혈압(수축기 혈압

## 같은 주제 문제

- [35세 남성이 5일 전부터 발열, 기침, 객담으로 내원했다. V/S: BP 120/80 mmHg, HR 95회/분, RR 22회/분, SpO2 94%, BT 38…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=207677)
- [68세 남성이 발열과 기침으로 응급실에 내원했다. 요양원 거주 중이다. V/S: BP 100/60 mmHg, HR 110회/분, RR 28회/분, SpO2 88%…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=207678)
- [52세 여성이 발열과 기침으로 내원했다. 3일 전부터 증상 시작되었다. V/S: BP 125/80 mmHg, HR 88회/분, RR 20회/분, SpO2 96%,…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=207679)
- [25세 남성이 발열, 기침, 두통, 손과 발의 과녁모양 발진을 주호소로 내원했다. 증상은 1주일 전부터 서서히 시작되었고, 같은 기숙사에 거주하는 동료들 중에서도…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=207680)
- [62세 남성이 발열, 기침, 설사로 응급실에 내원했다. 2주 전 호텔 에어컨 청소 작업을 했다. V/S: BP 115/75 mmHg, HR 92회/분, RR 24…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=207681)
- [67세 여자가 4일 전부터 발생한 발열과 기침으로 내원하였다. 처음에는 마른기침이었으나 이틀 전부터 누런 가래가 나오기 시작하였고, 숨을 깊게 들이쉴 때 오른쪽 …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=207682)
- [72세 여성이 발열과 기침으로 응급실에 내원했다. 2주 전 인플루엔자 앓았다. V/S: BP 100/65 mmHg, HR 115회/분, RR 30회/분, SpO2…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=207683)
- [21세 남자가 6일 전부터 지속되는 마른기침과 발열로 내원하였다. 처음에는 목이 따끔거리고 두통이 있었으며 이후 기침이 점차 심해졌다. 2일 전부터 양쪽 팔과 손…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=207684)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._