# 45세 남성이 간이식 6개월 후 3주 전부터 미열 마른기침 진행성 호흡곤란을 주소로 내원했다. Tacrolimus와 MMF 복용 중이다. V/S: 37.8°C 95/65mmHg 100회/분 26회/분 SpO2 88% (room air). 청진상 양측 하부에서 fine crackle이 들린다. 혈액검사와 흉부 CT는 아래와 같다. 기관지폐포세척 후 가장 적절한 경험적 치료는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=219292  
> language: ko  
> subject: 폐렴

## 문제

45세 남성이 간이식 6개월 후 3주 전부터 미열 마른기침 진행성 호흡곤란을 주소로 내원했다. Tacrolimus와 MMF 복용 중이다. V/S: 37.8°C 95/65mmHg 100회/분 26회/분 SpO2 88% (room air). 청진상 양측 하부에서 fine crackle이 들린다. 혈액검사와 흉부 CT는 아래와 같다. 기관지폐포세척 후 가장 적절한 경험적 치료는?

WBC 3200/μL (호중구 60% 림프구 25%) CD4 180/μL. 흉부 CT: 양측 광범위 간유리음영 일부 crazy-paving pattern. BAL: 세포수 증가 호중구 우세 은염색 진행 중

## 보기

1. TMP/SMX 고용량 + 스테로이드 **✔ 정답**
2. 간시클로비르 + 보리코나졸
3. 메로페넴 + 반코마이신 + 보리코나졸
4. 리네졸리드 + 세프타지딤
5. 아시클로비르 + 클린다마이신

**정답: 1**

## 해설

이식 후 CD4

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 간이식 후 면역억제제(Tacrolimus, MMF)를 복용 중인 상태에서 발열, 기침, 호흡곤란과 함께 SpO2 88%의 저산소증을 보입니다. 청진상 fine crackle, 흉부 CT에서 양측 광범위 간유리음영(GGO)과 crazy-paving pattern이 관찰됩니다. Pathognomonic! 가장 결정적인 단서는 CD4 림프구 수가 180/μL로 심각하게 감소되어 있다는 점입니다. 이는 카리니 폐렴(Pneumocystis jirovecii Pneumonia, PJP)의 고위험군을 정의하는 핵심 조건입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** PJP는 T세포 매개 면역이 결핍된 환자(예: AIDS, 장기이식, 고용량 스테로이드 사용자)에서 발생하는 기회감염입니다. CD4 수치가 200/μL 미만이면 발생 위험이 급격히 증가합니다. 임상적으로는 서서히 진행하는 호흡곤란, 마른기침, 발열을 보이며, CT에서 전형적으로 양측성 간유리음영과 crazy-paving pattern을 보입니다. TMP/SMX (Trimethoprim/Sulfamethoxazole, Bactrim)는 PJP 치료 및 예방의 **1차 표준 치료제**입니다. 중증 PJP(저산소증 동반)에서는 스테로이드(프레드니솔론)를 추가하여 과도한 염증 반응으로 인한 호흡악화를 방지합니다. 따라서 **고용량 TMP/SMX + 스테로이드**가 이 환자에게 가장 적절한 경험적 치료입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 45세 남성, 간이식 후 6개월, Tacrolimus & MMF 복용 중. 3주간의 미열, 마른기침, 진행성 호흡곤란으로 내원. 활력 징후상 고열은 아니나 저산소증(SpO2 88%)이 두드러짐. 신체검진에서 양측 폐기저부 fine crackle.

**진단적 접근:** 1) **가장 먼저 할 검사:** 흉부 X선 및 동맥혈 가스 분석(ABGA)으로 저산소증과 침윤 정도 확인. 2) **확진 검사:** 기관지폐포세척(Bronchoalveolar Lavage, BAL) 후 은염색(GMS stain) 또는 PCR로 Pneumocystis jirovecii 검출. 이 환자의 경우 BAL이 진행 중이며, 결과를 기다리지 않고 임상적 소견(CD4

## 핵심 개념

- **Pneumocystis jirovecii Pneumonia** — 이전에는 Pneumocystis carinii 폐렴(PCP)으로 불리던, T세포 매개 면역결핍 환자에서 발생하는 기회감염성 폐렴. CD4 림프구 수
- **Crazy-paving pattern** — 흉부 CT에서 관찰되는 소견으로, 간유리음영(Ground-glass opacity, GGO) 배경에 중격선 증후(interlobular septal thickening)가 겹쳐져 마치 포장도로(crazy-paving)를 닮은 모양. PJP, 폐출혈, 알부민증 등에서 나타날 수 있으나, 면역저하자에서는 PJP를 가장 먼저 의심.
- **TMP/SMX (Trimethoprim/Sulfamethoxazole, Bactrim)** — PJP 치료 및 예방의 1차 표준 약물. 디하이드rofolate 환원효소 억제제(TMP)와 디하이드roteroate 합성효소 억제제(SMX)의 복합제로 시너지 효과. 중증 PJP 치료 시 고용량 정맥주사로 사용.
- **Tacrolimus** — 칼시뉴린 억제제 계열의 강력한 면역억제제. 주로 장기이식 후 거부반응 억제에 사용. 주요 부작용으로 신독성, 신경독성, 당뇨 유발, 고칼륨혈증 등이 있음.
- **MMF (Mycophenolate Mofetil)** — 퓨린 합성 억제제로 림프구의 증식을 선택적으로 억제하는 면역억제제. Tacrolimus와 병용하여 이식 후 거부반응 예방에 널리 사용. 주요 부작용은 위장장애, 골수억제, 감염 위험 증가.

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