# 58세 남성이 5개월 전부터 새로운 직장에서 일하기 시작한 후 호흡곤란과 전신 권태감이 발생했다. V/S: 정상. 흉부 X선 검사 결과는 아래와 같다. 위 환자의 BALF 검사에서 CD4/CD8 비율이 0.3으로 현저히 감소되었다. 위 환자의 진단은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=219281  
> language: ko  
> subject: 과민성 폐장염과 호산구 폐렴

## 문제

58세 남성이 5개월 전부터 새로운 직장에서 일하기 시작한 후 호흡곤란과 전신 권태감이 발생했다. V/S: 정상. 흉부 X선 검사 결과는 아래와 같다. 위 환자의 BALF 검사에서 CD4/CD8 비율이 0.3으로 현저히 감소되었다. 위 환자의 진단은?

흉부 X선: 폐 전반에 걸친 미만성 망상/결절성 음영

## 보기

1. 만성 호산구 폐렴(CEP)
2. 만성 과민성 폐장염(Chronic HP) **✔ 정답**
3. 폐암의 림프관 전이
4. 결핵
5. 사르코이도증

**정답: 2**

## 해설

만성적인 증상, 직업적 노출력(HP의 가능성), 그리고 BALF의 림프구 우세 및 CD4/CD8 비율 감소(

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 **새로운 직장 노출 후 발생한 만성 호흡기 증상**과 **미만성 망상/결절성 음영**을 보입니다. 가장 중요한 단서는 기존 해설에 언급된 BALF CD4/CD8 비율 0.3입니다. 이는 정상 비율(1.5-2.5)에 비해 현저히 낮은, 즉 **CD8+ T림프구가 우세한 패턴**입니다.

**진단 (Diagnosis)**: 증상의 만성성, 직업적 노출력(새로운 직장), 흉부 X선 소견, 그리고 결정적으로 CD4/CD8 비율 감소는 만성 과민성 폐장염(Chronic Hypersensitivity Pneumonitis, HP)을 강력하게 시사합니다. HP는 유기분진(곰팡이, 새 분비물 등)에 대한 반복적 흡입 노출로 발생하는 면역매개성 폐질환입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 핵심! 과민성 폐장염의 기전은 **type III(면역복합체) 및 type IV(세포매개) 과민반응**이 복합적으로 관여합니다. 특히 만성기에는 **CD8+ 세포독성 T림프구**가 폐포 내에서 우세하게 침윤하여 조직 손상을 일으킵니다. 따라서 BALF 분석에서 CD4/CD8 비율이 1.0 미만으로 감소하는 것이 매우 특징적인 소견입니다. 이는 사르코이도증에서 보이는 CD4+ T림프구 우세 패턴(비율 증가)과 정반대입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 58세 남성, 5개월 전 새 직장 시작 후 서서히 진행하는 호흡곤란 및 권태감. 흉부 X선: 양측 폐 전반의 미만성 망상/결절성 음영.

**진단적 접근**: 1) **노출력 상세 청취**가 최우선입니다. 새 직장의 정확한 업무(농업, 목공, 조류 사육, 사무실 가습기 등)를 파악해야 합니다. 2) **고해상도 CT(HRCT)**는 필수 확진 검사로, HP의 특징적인 소견인 **모자이크 관류, 소기종, 미만성 모유리 음영**을 확인합니다. 3) BALF 세포분석(CD4/CD8 비율)은 중요한 보조 검사입니다. 4) 최종 진단은 임상 소견, 노출력, 영상의학적 소견, BALF 소견을 종합하여 내립니다. 조직 검사는 비전형적인 경우에 시행합니다.

**치료 계획**: 1) **원인 항원의 완전 회피**가 근본 치료입니다. 2) 증상이 있는 경우 코르티코스테로이드(프레드니솔론)를 사용하여 염증을 억제합니다. 3) 진행된 섬유화가 있다면 항섬유화제(니네다닙, 피르페니돈)를 고려할 수 있습니다.

**주의사항**: 치료 후에도 지속적인 노출이 있다면 질환이 진행되어 **만성 폐섬유화**로 이어질 수 있습니다. 조기 진단과 원인 회피가 예후를 결정합니다.

## 핵심 개념

- **과민성 폐장염 (Hypersensitivity Pneumonitis)** — 유기분진이나 저분자량 화학물질의 반복적 흡입에 의해 유발되는 면역매개성 폐포염 및 소기도 염증. 급성, 아급성, 만성 형태가 있으며, BALF에서 CD8+ T림프구 우세(CD4/CD8 비율 감소)가 특징.
- **BALF (기관지폐포세척액, Bronchoalveolar Lavage Fluid)** — 기관지내시경을 통해 생리식염수를 주입 후 회수하여 얻은 폐포 내 세포 및 성분을 분석하는 검사. 다양한 미만성 폐질환의 감별 진단에 활용되며, 세포 분획(림프구, 호중구, 호산구 비율)과 CD4/CD8 비율이 중요한 지표.
- **CD4/CD8 비율** — BALF 또는 혈액 내 보조 T림프구(CD4+)와 세포독성 T림프구(CD8+)의 비율. 사르코이도증에서는 증가(>3.5), 과민성 폐장염에서는 감소(
- **미만성 망상/결절성 음영 (Diffuse Reticulonodular Opacity)** — 흉부 X선에서 폐 전반에 걸쳐 그물망 모양(망상)과 작은 결절 모양의 음영이 섞여 보이는 소견. 간질성 폐질환(과민성 폐장염, 특발성 폐섬유화, 사르코이도증 등), 감염, 전이 등 다양한 원인에서 나타날 수 있음.
- **모자이크 관류 (Mosaic Perfusion)** — 고해상도 CT(HRCT)에서 보이는 소견으로, 저관류 영역(어두운 음영)과 정상 또는 과관류 영역(밝은 음영)이 뒤섞여 마치 모자이크처럼 보이는 패턴. 소기도 질환 또는 혈관 폐색질환에서 나타나며, 만성 과민성 폐장염의 특징적 소견 중 하나임.

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