# 42세 여성이 2주 전부터 고열, 마른기침, 근육통을 주소로 내원했다. 환자는 최근 취미로 실내에서 버섯 재배를 시작했다고 진술했다. V/S: 체온 38.9도, 맥박 105회/분. 흉부 X선 검사 결과는 아래와 같다. 위 환자에게 시행해야 할 다음 단계의 가장 중요한 검사는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=219255  
> language: ko  
> subject: 과민성 폐장염과 호산구 폐렴

## 문제

42세 여성이 2주 전부터 고열, 마른기침, 근육통을 주소로 내원했다. 환자는 최근 취미로 실내에서 버섯 재배를 시작했다고 진술했다. V/S: 체온 38.9도, 맥박 105회/분. 흉부 X선 검사 결과는 아래와 같다. 위 환자에게 시행해야 할 다음 단계의 가장 중요한 검사는?

흉부 X선: 폐 전반에 걸친 미만성 소결절성 음영

## 보기

1. 기관지 폐포 세척액(BALF) 검사 **✔ 정답**
2. 경피적 폐 생검(Transbronchial Lung Biopsy)
3. 혈액 배양 및 항생제 감수성 검사
4. 혈청 ACE 수치 측정
5. 대량 객담 검사 및 항산균 배양

**정답: 1**

## 해설

환자는 버섯 재배 노출력(Farmer's Lung)과 급성 발열/전신 증상, 미만성 소결절성 침윤을 보이는 급성 HP에 합당하다. BALF 검사는 림프구 우세와 CD4/CD8 비율 감소를 확인하여 진단을 결정하는 데 가장 중요한 비침습적 방법이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 **버섯 재배(곰팡이 노출)**라는 명확한 항원 노출력, 급성 발열 및 호흡기 증상, 그리고 흉부 X선에서의 미만성 소결절성 음영을 보입니다. 이는 과민성 폐렴(Hypersensitivity Pneumonitis, HP)의 전형적인 증례입니다.

**정답 근거 및 기전:** 기관지 폐포 세척액(BALF) 검사는 과민성 폐렴의 진단에서 **가장 중요한 비침습적 검사**입니다. 과민성 폐렴의 BALF는 특징적으로 **림프구가 우세**하며(특히 CD8+ T세포), CD4/CD8 비율이 1 미만으로 감소하는 패턴을 보입니다. 이 소견은 다른 간질성 폐질환(예: 유육종증, 특발성 폐섬유화증)과의 감별에 결정적인 단서를 제공합니다. 급성기에는 호중구도 증가할 수 있습니다. 따라서, 임상적 의심이 높은 경우 BALF의 세포 구성 분석은 확진을 위한 핵심적인 다음 단계입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 42세 여성, 2주간의 고열, 마른기침, 근육통. 최근 실내 버섯 재배 시작. 체온 38.9°C, 맥박 105회/분. 흉부 X선: 양측 폐 전반의 미만성 소결절성 침윤.

**진단적 접근:**
1.  **가장 먼저 할 검사 (Next Best Step):** 임상력과 영상 소견으로 과민성 폐렴이 강력히 의심되므로, 기관지 폐포 세척액(BALF) 검사를 통해 림프구 우세 및 CD4/CD8 비율 감소를 확인합니다.
2.  **확진 검사:** BALF 소견이 진단적이지만, 불명확한 경우 경피적 폐 생검을 통해 조직학적으로 삼출성 알베올리염, 비건락성 육아종, 기관지주위 림프구 침윤 등의 소견을 확인할 수 있습니다. 하지만 침습적이므로 1차 선택은 아닙니다.
3.  **추가 검사:** 혈청 프레시피틴(항원 특이 IgG) 검사는 노출 원인 항원을 확인하는 데 도움이 되지만, 민감도와 특이도가 제한적입니다.

**치료 계획:** 급성 과민성 폐렴의 가장 근본적인 치료는 **원인 항원 노출의 회피**입니다. 증상이 심한 경우 스테로이드(프레드니솔론)를 단기간 사용하여 염증을 억제합니다.

**주의사항:** 항원 노출을 지속하면 만성화되어 폐섬유화로 진행할 수 있습니다. 환자에게 버섯 재배 중단 및 적절한 보호 장비 사용의 중요성을 반드시 교육해야 합니다.

## 핵심 개념

- **과민성 폐렴 (Hypersensitivity Pneumonitis, HP)** — 유기분진이나 화학물질 등 특정 항원에 반복 노출되어 발생하는 면역매개성 알베올리염 및 간질성 폐질환. 급성, 아급성, 만성 형태가 있음.
- **기관지 폐포 세척액 (Bronchoalveolar Lavage Fluid, BALF)** — 기관지내시경을 통해 생리식염수를 주입 후 회수하여 얻은 폐포 내 세포 및 성분을 분석하는 검사. HP에서는 림프구증가증(특히 CD8+ T세포)과 CD4/CD8 비율 감소가 특징.
- **CD4/CD8 비율** — BALF 분석에서 측정하는 T림프구 아형의 비율. HP에서는 1 미만으로 감소하는 것이 특징적이며, 유육종증에서는 1 이상으로 증가하여 중요한 감별점이 됨.
- **버섯 재배자 폐 (Farmer's Lung)** — 곰팡이(특히 Thermoactinomyces vulgaris, Aspergillus 등)에 오염된 건초나 곡물 먼지를 흡입하여 발생하는 과민성 폐렴의 대표적 유형. 급성 발열, 기침, 호흡곤란을 유발.
- **미만성 소결절성 음영 (Diffuse Nodular Opacities)** — 흉부 X선 또는 CT에서 양측 폐장에 걸쳐 군집되어 나타나는 작은 결절 모양의 음영. HP, 유육종증, 폐결핵(밀리어리), 전이성 폐암, 진폐증 등 다양한 질환에서 관찰될 수 있음.

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