# 45세 여성, 간질성 폐질환 의심으로 BAL을 시행했다. BAL에서 림프구가 60% 우세하고 CD4/CD8 비율이 6.0으로 증가했다. 가장 가능성 높은 진단은?

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> language: ko  
> subject: 폐질환 검사법

## 문제

45세 여성, 간질성 폐질환 의심으로 BAL을 시행했다. BAL에서 림프구가 60% 우세하고 CD4/CD8 비율이 6.0으로 증가했다. 가장 가능성 높은 진단은?

BAL: 림프구 60% 우세, CD4/CD8 비율 6.0.

## 보기

1. 과민성 폐렴 (HP)
2. 사르코이드증 (Sarcoidosis) **✔ 정답**
3. 특발성 폐섬유증 (IPF)
4. 폐포 단백질증 (PAP)
5. 호산구성 폐렴

**정답: 2**

## 해설

BAL에서 림프구 우세와 CD4/CD8 비율 증가(>3.5)는 사르코이드증을 강력하게 시사하는 특징적인 소견이다. HP는 림프구 우세와 CD4/CD8 비율 감소가 특징이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 기관지폐포세척술(Bronchoalveolar Lavage, BAL) 결과 림프구가 60%로 우세하고, CD4/CD8 비율이 6.0으로 증가한 소견을 보입니다. 이는 Pathognomonic! 사르코이드증(Sarcoidosis)의 전형적인 BAL 소견입니다. 사르코이드증은 T-림프구, 특히 CD4+ T-림프구의 폐 내 활성화와 축적이 특징인 질환으로, BAL에서 림프구 비율 증가와 함께 CD4/CD8 비율이 >3.5로 상승하는 패턴을 보입니다.

핵심! 간질성 폐질환(Interstitial Lung Disease, ILD)의 감별 진단에서 BAL 세포 구성은 매우 중요한 단서를 제공합니다. 림프구 우세 패턴을 보이는 대표적인 질환은 사르코이드증과 과민성 폐렴(Hypersensitivity Pneumonitis, HP)입니다. 이 두 질환을 구분하는 결정적인 지표가 바로 CD4/CD8 비율입니다. 사르코이드증은 CD4/CD8 비율이 증가하는 반면, HP는 CD8+ T-림프구가 우세하여 CD4/CD8 비율이 감소합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 45세 여성, 비특이적 호흡곤란, 기침, 흉부 X선/CT에서 양측 폐문 림프절 종대(Bilateral hilar lymphadenopathy, BHL)와 미만성 간질성 음영을 보여 사르코이드증이 의심됩니다.

**진단적 접근:** 1) 흉부 영상(BHL는 매우 흔함), 2) BAL(진단적 가치 높음), 3) 조직 생검(확진, 비인두, 피부, 경기관지 등에서). BAL에서 CD4/CD8 비율 >3.5는 진단에 매우 유용한 지표입니다.

**치료 계획:** 무증상이거나 경미한 경우 경과 관찰. 진행성 폐질환이나 중요한 장기(눈, 심장, 신경계) 침범 시 스테로이드(코르티코스테로이드)가 1차 치료제입니다.

**주의사항:** 스테로이드 사용 시 골다공증, 당뇨, 고혈압 등 부작용 모니터링 필요. 일부 환자에서 자연 관해되기도 합니다.

핵심 알고리즘
간질성 폐질환 + BAL 림프구 증가 → CD4/CD8 비율 확인 → 비율 >3.5: 사르코이드증 강력 의심 → 조직 생검으로 확진 → 증상/장기 침범 여부에 따라 치료 결정.

감별 진단 table

| 질환 | BAL 주요 세포 | CD4/CD8 비율 | 기타 특징 |
| --- | --- | --- | --- |
| 사르코이드증 | 림프구 증가 | 증가 (>3.5) | 양측 폐문 림프절 종대 |
| 과민성 폐렴 (HP) | 림프구 증가 | 감소 ( | 항원 노출력, 호흡성 세세포염 |
| 특발성 폐섬유증 (IPF) | 호중구 증가 | 변화 없음 | 양측 폐저부 섬유화, 벌집폐 |
| 호산구성 폐렴 | 호산구 증가 (≥25%) | 변화 없음 | 혈중 호산구 증가 가능 |

약물 포인트
- 프레드니솔론(Prednisolone): 사르코이드증의 1차 치료제. 초기 고용량(20-40mg/일) 후 서서히 감량.
- 메토트렉세이트(Methotrexate), 아자티오프린(Azathioprine): 스테로이드 절약제 또는 난치성 경우 사용.

KMLE 족보 암기법
- 사르코이드증 BAL: **"CD4가 4배(>3.5)로 많다"** (4와 4를 연결).
- HP BAL: **"CD8이 많아 비율이 1 아래(↓)"**.

최신 가이드라인 변화
BAL의 CD4/CD8 비율은 사르코이드증의 진단적 정확도를 높이는 보조 지표로 인정되지만, 여전히 조직 검사가 확진의 금표준입니다. 최근에는 BAL 유세포 분석 결과를 임상 및 영상 소견과 통합하여 진단하는 접근이 강조됩니다.

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