# 65세 남성, 결핵성 흉막염 의심으로 흉수 천자를 시행했다. 결핵성 흉막염을 시사하는 흉수 소견과 가장 거리가 먼 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=219132  
> language: ko  
> subject: 폐질환 검사법

## 문제

65세 남성, 결핵성 흉막염 의심으로 흉수 천자를 시행했다. 결핵성 흉막염을 시사하는 흉수 소견과 가장 거리가 먼 것은?

흉수 검사: 삼출액 ,흉수 LDH/혈청 LDH 0.8.

## 보기

1. ADA 수치 증가
2. 림프구 우세
3. 포도당 수치 60 mg/dL 이상 **✔ 정답**
4. 단백질 수치 3.5 g/dL 이상
5. 흉막 조직 검사에서 육아종

**정답: 3**

## 해설

결핵성 흉막염에서는 면역 반응 활성화로 흉수 포도당이 감소할 수 있으므로, 높은 포도당 수치는 거리가 멀다. 포도당 60 mg/dL} 이상은 주로 누출액이나 단순 폐렴 삼출에서 관찰된다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 결핵성 흉막염(Tuberculous pleuritis)의 특징적인 흉수(pleural effusion) 소견을 묻는 문제입니다. 핵심은 "가장 거리가 먼" 소견을 찾는 것입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 환자는 결핵성 흉막염이 의심됩니다. 흉수 검사에서 삼출액(Exudate)이며, 흉수 LDH/혈청 LDH 비율이 0.8(Light's criteria에서 >0.6이면 삼출액)으로 삼출액임을 확인했습니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 정답은 ③번 "포도당 수치 60 mg/dL 이상"입니다. 결핵성 흉막염은 세균이 흉막을 직접 침범하고, 강한 세포성 면역 반응(림프구 침윤, 육아종 형성)을 유발합니다. 이 과정에서 흉막 내 대사가 항진되고, 포도당 소모가 증가하며, 흉막의 포도당 투과성이 감소하여 흉수 내 포도당 농도가 낮아집니다(< 60 mg/dL, 심하면 < 40 mg/dL). 따라서 정상에 가까운 포도당 수치는 결핵성 흉막염과는 거리가 먼 소견입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):** 나머지 선택지들은 모두 결핵성 흉막염의 전형적인 소견입니다.

① ADA 수치 증가: 아데노신 탈아미노효소(Adenosine Deaminase, ADA)는 림프구 활성화 시 증가하는 효소로, 결핵성 흉막염에서 매우 민감하고 특이도 높은 지표입니다.

② 림프구 우세: 결핵성 흉막염의 세포 분포는 **림프구 우세(Lymphocyte predominance, >50%)**가 특징입니다.

④ 단백질 수치 3.5 g/dL 이상: 삼출액의 특징 중 하나로, 높은 단백질 농도(보통 >3.0 g/dL)를 보입니다.

⑤ 흉막 조직 검사에서 육아종: Pathognomonic! 확진 소견입니다. 흉막 생검에서 건락성 괴사(Caseous necrosis)를 동반한 육아종(Granuloma)이 보이면 결핵을 확진할 수 있습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 65세 남성, 원인 불명의 흉수로 내원. 결핵 과거력은 없으나, 만성 기침과 체중 감소, 미열, 야간 발한 등 전신 증상이 동반될 수 있습니다.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1. **가장 먼저 할 검사:** 흉부 X선, 흉수 천자(진단적)로 삼출액 여부와 기본 소견(세포 수, 분화, 화학 성분, ADA) 확인.
2. **확진 검사:** 흉수 또는 흉막 조직의 항산균 도말 및 배양(AFB smear & culture), 흉막 생검(Pleural biopsy) (Cope needle 또는 thoracoscopy). 조직 병리에서 육아종 확인이 확진의 금표준입니다.

**치료 계획 (Management Plan):** 표준 결핵 치료와 동일한 RIPE 요법 (Rifampin, Isoniazid, Pyrazinamide, Ethambutol)을 2개월간 초기 치료 후, INH+Rifampin으로 4개월간 유지 치료합니다. 흉수가 많아 호흡곤란이 심하면 치료적 천자를 병행할 수 있습니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):** 항결핵제 시작 전 간기능 검사 필수. Ethambutol 복용 시 시신경염(시력 감소, 색각 이상)에 대한 환자 교육 필요.

## 핵심 개념

- **삼출액** — Light's criteria에 따라 정의되는 흉수. 흉수/혈청 단백질 비 >0.5, 흉수/혈청 LDH 비 >0.6, 흉수 LDH > 혈청 정상 상한의 2/3 중 하나라도 만족하면 삼출액. 염증, 감염, 종양 등으로 인해 혈관 투과성 증가로 발생.
- **아데노신 탈아미노효소(Adenosine Deaminase, ADA)** — 림프구, 특히 T림프구 활성화 시 증가하는 효소. 결핵성 흉막염에서 매우 높은 진단적 민감도와 특이도를 보이는 지표. 일반적으로 >40 U/L이면 결핵성 흉막염을 강력히 시사.
- **림프구 우세(Lymphocyte Predominance)** — 흉수 세포 분획에서 림프구 비율이 50% 이상인 상태. 결핵성 흉막염, 악성 흉수, 일부 자가면역 질환(류마티스 관절염)에서 특징적. 호중구 우세는 급성 세균 감염(폐렴) 초기에 더 흔함.
- **건락성 괴사(Caseous Necrosis)** — 결핵의 특징적인 조직 소견. 치즈 모양의 괴사물로, 중심부는 괴사, 주변부는 상피양 세포, 랑한스 거대세포, 림프구로 구성된 육아종이 형성됨. 흉막 생검에서 발견되면 결핵 확진.
- **Light's Criteria** — 흉수를 삼출액과 누출액으로 구분하는 가장 널리 사용되는 기준. 1) 흉수/혈청 단백질 비 >0.5, 2) 흉수/혈청 LDH 비 >0.6, 3) 흉수 LDH > 혈청 정상 상한의 2/3. 세 조건 중 하나라도 만족하면 삼출액으로 판단.

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