# 45세 여성이 3일간의 우측 흉통으로 내원했다. 심호흡 시 악화되며 기침 시에도 통증이 있다. 체온 37.8°C, 호흡수 20회/분. 청진상 우하엽에서 늑막 마찰음이 들린다. 흉부 X선은 아래와 같다. 진단은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=219056  
> language: ko  
> subject: 호흡기계 진찰

## 문제

45세 여성이 3일간의 우측 흉통으로 내원했다. 심호흡 시 악화되며 기침 시에도 통증이 있다. 체온 37.8°C, 호흡수 20회/분. 청진상 우하엽에서 늑막 마찰음이 들린다. 흉부 X선은 아래와 같다. 진단은?

흉부 X선: 우측 늑막각 둔화

## 보기

1. 늑막염 **✔ 정답**
2. 폐렴
3. 폐색전증
4. 기흉
5. 심막염

**정답: 1**

## 해설

호흡과 관련된 흉통, 늑막 마찰음, 늑막각 둔화는 늑막염의 전형적 소견이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 호흡과 관련된 흉통, 미열, 청진상 늑막 마찰음(Pleural friction rub)을 보이며, 흉부 X선에서 늑막각 둔화(Blunting of costophrenic angle)가 확인됩니다. 이는 늑막 삼출(Pleural effusion)을 시사하는 소견입니다. 이러한 임상 양상(호흡성 흉통 + 늑막 마찰음 + 늑막 삼출)은 늑막염(Pleuritis/Pleurisy)의 전형적인 증례입니다.

핵심! 늑막염은 늑막 자체의 염증으로, 호흡 시 장측늑막과 벽측늑막의 마찰로 인해 날카로운 흉통이 발생합니다. 염증이 진행되면 삼출액이 생겨 흉부 X선상 늑막각이 둔해지거나 소실됩니다. 늑막 마찰음은 늑막염의 특징적인 청진 소견입니다.

감별 포인트! 폐렴(Pneumonia)도 흉통과 발열을 일으킬 수 있지만, 전형적으로는 기침, 농성 가래, 폐음영(Consolidation) 소견이 동반됩니다. 폐색전증(Pulmonary embolism)은 갑작스런 호흡곤란, 빈호흡, 저산소혈증이 두드러지며, 흉통은 흔히 늑막염성일 수 있지만, 늑막 마찰음보다는 빈호흡과 빈맥이 더 특징적입니다. 기흉(Pneumothorax)은 갑작스런 흉통과 호흡곤란, 청진상 호흡음 감소가 나타나며, X선상 폐 경계선과 늑막 사이에 무혈관 영역이 보입니다. 심막염(Pericarditis)의 흉통은 호흡과 무관하며, 몸을 앞으로 숙이면 완화되는 경향이 있고, 청진상 심막 마찰음이 들립니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 45세 여성, 3일간의 우측 호흡 관련성 흉통. 미열(37.8°C), 호흡수 20회/분. 신체검진에서 우하엽 늑막 마찰음 청진.

진단적 접근: 1) **가장 먼저 할 검사: 흉부 X선** - 늑막 삼출 유무와 폐음영 등 다른 병변 평가. 2) **확진 및 원인 규명 검사**: 늑막 천초(Thoracentesis)를 통한 삼출액 분석(세포 수, 단백, LDH, pH, 세균 배양, 세포학 검사). 원인 감별을 위한 기본 혈액 검사(CRP, ESR, 자가면역 항체 등).

치료 계획: 원인에 따른 치료가 우선입니다. 특발성(바이러스성 등)인 경우 대증 치료(진통제). 가장 흔히 사용되는 1차 약제는 비스테로이드성 소염제(NSAIDs)입니다. 감염이 의심되면 항생제, 결핵이 의심되면 항결핵제, 자가면역 질환이 의견되면 스테로이드 등을 투여합니다.

주의사항: 삼출액이 많아 호흡곤란이 심하거나, 농흉(Empyema)이 의심될 경우, 배농관 삽입(Thoracostomy tube insertion)이 필요할 수 있습니다.

## 핵심 개념

- **늑막염 (Pleuritis/Pleurisy)** — 장측늑막과 벽측늑막의 염증. 호흡 시 마찰로 인한 날카로운 흉통(호흡 관련성 흉통)과 늑막 마찰음이 특징. 바이러스 감염, 폐렴, 폐색전증, 자가면역 질환 등이 원인이 될 수 있음.
- **늑막 마찰음 (Pleural friction rub)** — 늑막염 시 청진되는 특징적인 소리. 마른 가죽을 비비는 듯한(crunching) 또는 찰싹거리는(rubbing) 음. 호기와 흡기 모두에서 들리며, 호흡을 멈추면 사라짐. Pathognomonic!
- **늑막 삼출 (Pleural effusion)** — 늑막강 내에 비정상적으로 체액이 축적된 상태. 흉부 X선상 늑막각 둔화(Blunting)로 확인됨. 삼출액은 삼출성(Exudate)과 누출성(Transudate)으로 구분하며, Light's criteria를 통해 감별.
- **늑막각 둔화 (Blunting of costophrenic angle)** — 흉부 X선 측면 사진에서 횡격막과 늑막이 만나는 각(Costophrenic angle)이 뾰족하지 않고 무디어지거나 소실된 소견. 약 200-500 mL 이상의 늑막 삼출이 있을 때 나타남.
- **호흡 관련성 흉통 (Pleuritic chest pain)** — 호흡(심호흡, 기침, 재채기)에 따라 악화되는 날카로운 흉통. 늑막염, 폐색전증, 기흉, 늑골 골절 등에서 나타나는 특징적인 증상. 심장성 흉통과 구별되는 중요한 포인트.

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