# 40세 여성이 점진적인 호흡곤란과 함께 심계항진을 주소로 내원했다. V/S: 맥박 105회/분, 호흡수 25회/분. 신체검진 상 빈맥이 관찰되었으나 폐 청진 소견은 정상이었다. 혈액 검사 및 심전도 소견은 아래와 같다. 가장 먼저 고려해야 할 감별 진단은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=219045  
> language: ko  
> subject: 호흡기계 진찰

## 문제

40세 여성이 점진적인 호흡곤란과 함께 심계항진을 주소로 내원했다. V/S: 맥박 105회/분, 호흡수 25회/분. 신체검진 상 빈맥이 관찰되었으나 폐 청진 소견은 정상이었다. 혈액 검사 및 심전도 소견은 아래와 같다. 가장 먼저 고려해야 할 감별 진단은?

혈액 검사: D-dimer 650 ng/mL} (정상

## 보기

1. 천식
2. 폐렴
3. 울혈성 심부전
4. 폐색전증(Pulmonary Embolism) **✔ 정답**
5. 기관지염

**정답: 4**

## 해설

호흡곤란, 빈맥, 그리고 정상적인 폐 청진 소견은 폐색전증의 전형적인 임상 양상이며, D-dimer 상승은 이를 뒷받침한다. 다른 질환들은 일반적으로 비정상적인 폐 청진 소견(천명음, 수포음 등)을 동반한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 **호흡곤란, 빈맥, 정상 폐 청진 소견**이라는 폐색전증(Pulmonary Embolism)의 전형적인 삼중주(Triad)를 보입니다. D-dimer 수치가 650 ng/mL로 상승되어 있어 혈전색전증 가능성이 높습니다. 폐색전증은 폐 혈관이 혈전으로 막히는 질환으로, 폐 실질 자체에는 문제가 없기 때문에 청진 소견이 정상일 수 있습니다. 이는 다른 호흡기 질환과의 중요한 감별 포인트입니다.

**정답 근거 및 기전:** 폐색전증의 진단 알고리즘에서, Wells 점수나 수정된 Geneva 점수 등으로 사전확률(Pre-test probability)을 평가한 후, D-dimer 검사를 시행합니다. D-dimer는 섬유소 분해산물로, 혈전이 용해될 때 증가합니다. 이 환자처럼 중등도 이상의 임상적 의심이 있고 D-dimer가 상승한 경우, 다음 단계로 CT 폐동맥 조영술(CT Pulmonary Angiography, CTPA)이 확진을 위한 표준 검사입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 40세 여성, 점진적 호흡곤란, 심계항진. 활력 징후: 빈맥(105회/분), 빈호흡(25회/분). 신체검진: 폐 청진 정상.

**진단적 접근:** 1) 임상적 평가(Wells 점수 등) -> 2) D-dimer 검사 -> 3) D-dimer 양성 시 **CT 폐동맥 조영술(CTPA)** 시행. 심전도는 비특이적 소견(S1Q3T3 패턴 등)을 보일 수 있으나 진단적 가치는 낮습니다.

**치료 계획:** 확진 시, 저분자량 헤파린(LMWH) 또는 Fondaparinux로 초기 항응고 치료 시작. 이후 와파린(Warfarin) 또는 DOACs(직접 작용 경구 항응고제)로 장기 치료 전환. 중증 폐색전증(저혈압, 쇼크) 시 혈전용해술(Thrombolysis) 고려.

**주의사항:** D-dimer는 특이도가 낮아 감염, 염증, 암, 수술 후 등 다양한 상황에서 상승할 수 있습니다. 따라서 **임상적 의심도가 낮은 환자**에서만 배제 검사로 유용합니다.

## 핵심 개념

- **폐색전증 (Pulmonary Embolism, PE)** — 폐동맥이나 그 가지가 혈전(주로 하지 심부정맥혈전증에서 유래) 등에 의해 갑자기 막히는 질환. 호흡곤란, 흉통, 기침, 혈담이 삼중주이며, 중증도에 따라 저혈압, 쇼크로 진행할 수 있다.
- **D-dimer** — 섬유소(Fibrin)가 플라스민(Plasmin)에 의해 분해될 때 생성되는 분해 산물. 혈전이 형성되고 용해되는 과정에서 증가하므로, 혈전색전성 질환의 민감한 스크리닝 지표로 사용된다. 그러나 특이도는 낮다.
- **Wells 점수 (Wells Criteria)** — 폐색전증의 임상적 사전확률을 평가하기 위한 도구. 주요 항목으로 임상적 DVT 증상, 악성종양, 수술/부동화 병력, 빈맥 등이 있다. 점수에 따라 저, 중, 고위험군으로 분류하여 진단 알고리즘을 적용한다.
- **CT 폐동맥 조영술 (CT Pulmonary Angiography, CTPA)** — 폐색전증의 확진을 위한 표준 영상 검사. 정맥으로 조영제를 주입한 후 고해상도 CT를 촬영하여 폐동맥 내 혈전의 존재와 범위를 직접 확인할 수 있다.
- **저분자량 헤파린 (Low Molecular Weight Heparin, LMWH)** — 급성기 폐색전증 및 심부정맥혈전증의 1차 치료제. 정맥주사가 필요 없는 피하주사로 투여 가능하며, 출혈 위험 관리가 상대적으로 용이하다. 대표적으로 Enoxaparin, Dalteparin이 있다.

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