# 75세 남성이 심한 호흡곤란을 주소로 내원했다. V/S: 혈압 100/70 mmHg, 맥박 125회/분, 호흡수 38회/분. 신체검진 상 모순 호흡(Paradoxical breathing)이 관찰되었다. 흉부 X-ray 소견은 아래와 같다. 가장 적절한 처치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=219040  
> language: ko  
> subject: 호흡기계 진찰

## 문제

75세 남성이 심한 호흡곤란을 주소로 내원했다. V/S: 혈압 100/70 mmHg, 맥박 125회/분, 호흡수 38회/분. 신체검진 상 모순 호흡(Paradoxical breathing)이 관찰되었다. 흉부 X-ray 소견은 아래와 같다. 가장 적절한 처치는?

흉부 X-ray: 우측 늑골 제4, 5, 6번의 전방과 후방에 다발성 골절(Multiple fractures)이 확인되며, 해당 부위의 흉벽이 호흡 시 다른 부분과 반대로 움직이는 소견이 관찰됨.

## 보기

1. 기관지 확장제 흡입 및 경과 관찰
2. 비침습적 양압 환기(NIV) 적용
3. 흉관 삽입
4. 늑골 절개 및 복구 수술
5. 이동성 흉벽(Flail chest)에 대한 내부 고정 및 통증 관리 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

다발성 늑골 골절로 인한 흉벽의 불안정성(Flail chest)은 모순 호흡을 유발하며, 이는 호흡 부전을 초래할 수 있다. 가장 중요하고 근본적인 처치는 손상된 흉벽의 안정화(내부 고정)와 통증 관리이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 고령 남성으로 심한 호흡곤란, 빈호흡, 빈맥, 저혈압을 보이며, 신체검진에서 Pathognomonic!인 모순 호흡(Paradoxical breathing)이 관찰됩니다. 흉부 X-ray에서 다발성 늑골 골절과 함께 "호흡 시 다른 부분과 반대로 움직이는 소견"이 확인되었습니다. 이는 이동성 흉벽(Flail chest)의 전형적인 소견입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 이동성 흉벽은 3개 이상의 인접한 늑골이 각각 2개 이상의 부위에서 골절되어 흉벽의 일부가 흉곽의 나머지 부분과 독립적으로 움직이는 상태입니다. 이로 인해 호기 시 손상된 부분이 팽창하고, 흡기 시 함몰하는 모순 호흡이 발생합니다. 이는 효율적인 환기(Ventilation)를 방해하고, 심한 통증으로 인한 호흡 억제, 그리고 종종 동반되는 폐좌상(Pulmonary contusion)이 호흡 부전을 유발합니다. 따라서 근본적인 치료는 내부 고정 및 통증 관리입니다. 통증 조절(예: 늑간신경 차단, 전신 진통제)은 깊은 호흡과 기침을 가능하게 하여 무기폐(Atelectasis)와 폐렴을 예방합니다. 중증의 경우 기계 환기(Mechanical ventilation)가 내부 고정 역할을 하기도 하지만, 본질적인 치료는 안정화와 통증 관리입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**
감별 포인트! ① 기관지 확장제는 천식이나 COPD 급성 악화에 사용되며, 이동성 흉벽의 근본 원인을 해결하지 못합니다. ② 비침습적 양압 환기(NIV)는 COPD 급성 악화나 심인성 폐부종 등에 사용되며, 이동성 흉벽에서는 통증과 흉벽 불안정성을 악화시킬 수 있어 일반적으로 1차 선택이 아닙니다. ③ 흉관 삽입은 기흉(Pneumothorax)이나 혈흉(Hemothorax)이 동반된 경우에 필요한 처치입니다. 문제 지문에는 이러한 합병증에 대한 언급이 없습니다. ④ 늑골 절개 및 복구 수술은 일반적으로 시행되지 않습니다. 보존적 치료(내부 고정, 통증 관리)가 원칙이며, 드물게 심한 변형이나 다른 수술이 필요한 경우에만 고려됩니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 75세 남성, 심한 호흡곤란(호흡수 38회/분), 저혈압(100/70 mmHg), 빈맥(125회/분)으로 내원. 신체검진 시 모순 호흡 확인. 흉부 X-ray 상 우측 제4,5,6늑골 다발성 골절 및 흉벽 불안정 소견.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1. **가장 먼저:** ABC 평가, 흉부 X-ray (이미 시행됨), 동맥혈 가스 분석(Arterial Blood Gas)으로 저산소증(Hypoxemia) 및 호흡성 산증 여부 확인.
2. **확진/중증도 평가:** 흉부 X-ray로 이동성 흉벽 진단. 흉부 CT는 폐좌상의 범위와 기타 손상(기흉, 혈흉)을 정확히 평가할 때 유용합니다.

**치료 계획 (Management Plan):**
1. **1차 치료:** 적극적인 통증 관리 (늑간신경 차단, 환자 통증 조절 약물 Patient-controlled analgesia, PCA). 충분한 산소 공급.
2. **호흡 부전 예방:** 기침 및 심호흡 유도, 조기 이동. 무기폐 예방.
3. **기계 환기 적응증:** 동맥혈 가스 분석상 심한 저산소증 또는 고탄산혈증, 임상적 호흡 곤란 지속 시. 이때 양압 환기는 내부 고정 역할을 합니다.
4. **수술적 고정:** 보존적 치료에 반응하지 않고 장기간 기계 환기가 필요한 경우 등 선택적으로 고려됩니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):**
- 통증 조절을 위해 과도한 진정제 사용은 호흡 억제를 유발할 수 있으므로 주의.
- 폐좌상이 동반된 경우 과다 수액 공급은 폐부종을 악화시킬 수 있습니다.
- 지속적인 저혈압은 혈흉이나 다른 장기 손상을 시사하므로 추가 검사(흉부 CT, FAST 등) 필요.

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