# 65세 남성이 하벽 MI로 PCI를 시행받은 지 4일 후 갑자기 심한 폐부종과 쇼크 상태에 빠졌다. 신체 검진에서 심첨부에서 수축기 잡음이 청진되었다. 심초음파 소견은 아래와 같다. 이 환자에서 발생한 가장 위험한 합병증은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=218483  
> language: ko  
> subject: 심근질환

## 문제

65세 남성이 하벽 MI로 PCI를 시행받은 지 4일 후 갑자기 심한 폐부종과 쇼크 상태에 빠졌다. 신체 검진에서 심첨부에서 수축기 잡음이 청진되었다. 심초음파 소견은 아래와 같다. 이 환자에서 발생한 가장 위험한 합병증은?

Echo: 승모판막의 후방 첨엽(Posterior leaflet)이 좌심방 내로 탈출(Flail)되며 심한 승모판 역류(Severe Mitral Regurgitation) 관찰

## 보기

1. 급성 심실 중격 결손(VSR)
2. 심장 눌림증(Cardiac Tamponade)
3. 좌심실 자유벽 파열(LV Free Wall Rupture)
4. 급성 유두근 파열로 인한 중증 승모판 역류
5. 심근염(Myocarditis) **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

하벽 경색 후 유두근(Papillary Muscle) 중 후내측 유두근이 허혈에 취약하여 파열되면 급성 중증 승모판 역류가 발생하며, 이는 급성 폐부종 및 심장성 쇼크를 유발하는 치명적인 합병증이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 하벽 심근경색(Myocardial Infarction) 후 4일째에 발생한 급성 폐부종과 쇼크 상태입니다. 핵심 단서는 심초음파에서 Pathognomonic! 소견인 승모판 후방 첨엽의 탈출(Flail leaflet)과 이로 인한 중증 승모판 역류(Severe Mitral Regurgitation)입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 하벽 경색은 우관상동맥(RCA) 또는 좌회선동맥(LCX)의 병변과 관련이 있습니다. 이들 동맥은 후내측 유두근(Posteromedial papillary muscle)에 혈액을 공급합니다. 후내측 유두근은 단일 혈관(보통 RCA)에 의해 관류되기 때문에 전외측 유두근보다 허혈과 파열에 취약합니다. 유두근의 완전 파열은 승모판막 일부를 지지하는 힘줄을 끊어, 판막 일부가 좌심방 쪽으로 뒤집혀 들어가는 탈출(Flail)을 일으키고, 이는 급격하고 심한 승모판 역류를 유발합니다. 이는 급성 심장성 폐부종(Acute cardiogenic pulmonary edema)과 심인성 쇼크(Cardiogenic shock)를 초래하는 가장 위험한 합병증 중 하나입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 정답은 **④ 급성 유두근 파열로 인한 중증 승모판 역류**입니다. 문제에서 주어진 심초음파 소견이 이를 직접적으로 지지합니다. "승모판막의 후방 첨엽이 좌심방 내로 탈출되며 심한 승모판 역류 관찰"이라는 문장은 유두근 파열의 전형적인 초음파 소견입니다. 이 합병증은 사망률이 매우 높으며(80% 이상), 응급 수술(Urgent surgical repair or replacement)이 유일한 치료법입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 65세 남성, 하벽 MI 후 PCI 상태. 4일 후 갑자기 호흡곤란, 폐부종, 쇼크 발생. 심첨부 수축기 잡음 청진.

**진단적 접근:** 1) **가장 먼저 할 검사: 병상 초음파(Bedside Echo)**가 진단의 금표준입니다. 2) Swan-Ganz 도관은 폐모세혈관쐐기압(PCWP) 상승과 큰 V파를 보일 수 있습니다. 3) 좌심실 조영술도 진단에 도움이 됩니다.

**치료 계획:** 응급 수술이 절대적입니다. 수술 전까지 동맥류 팽창기(IABP) 삽입이 일시적으로 혈역학을 안정시키는 데 도움이 될 수 있습니다. 약물 치료(이뇨제, 혈관확장제)만으로는 충분하지 않습니다.

**주의사항:** 이 상태는 진단 후 지체 없이 수술실로 이동해야 하는 응급 상황입니다. 약물로 시간을 벌 수는 있어도 근본적인 치료는 수술뿐입니다.

## 핵심 개념

- **후내측 유두근(Posteromedial Papillary Muscle)** — 승모판막의 후방 첨엽을 지지하는 유두근. 단일 혈관(주로 우관상동맥)에 의해 관류되어 허혈과 파열에 매우 취약함. 하벽 심근경색 후 급성 승모판 역류의 주요 원인.
- **판막 탈출(Flail Leaflet)** — 승모판막의 일부가 힘줄의 지지를 잃고 수축기 때 좌심방 쪽으로 뒤집혀 들어가는 상태. 유두근 파열 또는 힘줄 끊어짐에 의해 발생. 심초음파에서 진단되며, 중증의 급성 승모판 역류를 유발.
- **심인성 쇼크(Cardiogenic Shock)** — 심장의 펌프 기능 저하로 인해 조직에 필요한 혈액을 공급하지 못해 발생하는 쇼크. 심근경색 후 기계적 합병증(유두근 파열, VSR, 파열)이 주요 원인. 사망률이 매우 높음.
- **동맥류 팽창기(Intra-Aortic Balloon Pump, IABP)** — 급성 심근경색 합병증으로 인한 심인성 쇼크에서 일시적으로 혈역학을 안정시키는 기계적 보조 장치. 확장기 때 풍선을 팽창시켜 관상동맥 관류를 증가시키고, 수축기 전에 수축시켜 후부하를 감소시킴.
- **심실 중격 결손(Ventricular Septal Defect, VSR)** — 심근경색 후 심실 중격 파열로 인해 발생하는 합병증. 전벽 경색 후 더 흔함. 좌심실에서 우심실로의 단락이 발생하여 급성 우심부전과 쇼크를 유발. 거친 전수축기 잡음이 특징.

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