# 60세 남성이 급성 MI로 PCI 시술을 성공적으로 마친 후 CCU에서 경과 관찰 중이다. 시술 2일 후 갑자기 심박수가 130회/분으로 불규칙해졌으며, 맥박 결손이 관찰되었다. ECG 소견은 아래와 같다. 가장 가능성 높은 부정맥 합병증은?

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> language: ko  
> subject: 심근질환

## 문제

60세 남성이 급성 MI로 PCI 시술을 성공적으로 마친 후 CCU에서 경과 관찰 중이다. 시술 2일 후 갑자기 심박수가 130회/분으로 불규칙해졌으며, 맥박 결손이 관찰되었다. ECG 소견은 아래와 같다. 가장 가능성 높은 부정맥 합병증은?

ECG: 불규칙한 R-R 간격, P파 소실 및 잔물결 모양의 F파 관찰

## 보기

1. 심실 세동(Ventricular Fibrillation)
2. 동성 빈맥(Sinus Tachycardia)
3. 심실 빈맥(Ventricular Tachycardia)
4. 방실 차단(Atrioventricular Block)
5. 심방 세동(Atrial Fibrillation) **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

심방 세동(Atrial Fibrillation, AF)은 심근경색 후 흔하게 발생하는 상심실성 부정맥 합병증으로, 불규칙한 심박수와 ECG상의 P파 소실이 특징이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성 심근경색(Myocardial Infarction) 후 경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 받은 상태에서, 갑자기 발생한 불규칙한 빈맥과 맥박 결손을 보입니다. 제공된 ECG 소견은 Pathognomonic!인 **불규칙한 R-R 간격, P파 소실, 잔물결 모양의 F파**를 기술하고 있습니다. 이는 심방 세동(Atrial Fibrillation)의 전형적인 소견입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 급성 심근경색 후 심방 세동은 매우 흔한 합병증입니다. 기전은 심근 허혈로 인한 심방 압력 상승, 염증, 자율신경계 불균형 등이 복합적으로 작용하여 심방의 전기적 불안정성을 초래하기 때문입니다. 특히, 이 환자처럼 심근경색 후 2-3일째에 발생하는 경우가 많습니다. ECG에서 P파가 사라지고 불규칙한 기저선(F파)과 불규칙한 심실 반응(R-R 간격)이 관찰되는 것이 진단의 핵심입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**
① 심실 세동(VF)은 ECG에서 규칙적인 파형이 전혀 보이지 않고 완전히 혼란스러운 모양을 보이며, 즉각적인 제세동(Defibrillation)이 필요한 응급 상황입니다. ② 동성 빈맥은 P파가 정상적으로 존재하며 R-R 간격이 규칙적입니다. ③ 심실 빈맥(VT)은 일반적으로 넓은 QRS 복합체와 규칙적인 R-R 간격을 보입니다. ④ 방실 차단(AV Block)은 서맥이 주된 소견이며, P파는 존재하지만 심실로 전도되지 않는 경우가 많습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 60세 남성, 급성 심근경색 후 PCI 상태. CCU 입원 2일차, 갑자기 심계항진 호소. 활력 징후: 불규칙한 심박수 130회/분, 혈압은 안정적. 신체 검진에서 맥박 결손(Pulse deficit) 확인.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1. **가장 먼저 할 검사:** 12-유도 ECG (이미 시행됨) 및 지속적인 심전도 모니터링.
2. **확진 및 평가:** ECG로 심방 세동 진단. 심초음파로 좌심실 구혈률(LVEF) 및 혈전 형성 위험 평가. 전해질(특히 K+, Mg2+) 검사.

**치료 계획 (Management Plan):**
1. **급기성기 관리:** 혈역학적 불안정(저혈압, 심한 울혈성 심부전, 협심증)이 동반되면 즉시 동율동 전기충격(Cardioversion)을 고려합니다.
2. **혈역학적으로 안정된 경우:** 심실율 조절(rate control)이 1차 목표입니다. 1차 약제는 베타 차단제(Beta-blocker, e.g., 메토프롤롤) 또는 비디히드로피리딘계 칼슘 채널 차단제(CCB, e.g., 딜티아젬)를 사용합니다.
3. **항응고 치료(Anticoagulation):** 감별 포인트! 심근경색 후 PCI 환자는 이미 이중 항혈소판 치료(DAPT: 아스피린 + P2Y12 억제제)를 받고 있습니다. 여기에 심방 세동으로 인한 뇌졸중 예방을 위한 항응고제(예: DOAC) 추가는 출혈 위험을 크게 높입니다. 따라서 **CHA₂DS₂-VASc 점수**와 **HAS-BLED 점수**를 통해 출혈과 혈전의 위험을 정밀하게 평가한 후, 3중 항혈전 치료(Triple therapy: DAPT + 항응고제)의 필요성, 기간, 약제 선택을 결정해야 합니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):** 디곡신(Digoxin)은 단독으로 급성기 심실율 조절에 사용하지 않습니다. 울혈성 심부전이 동반된 경우에 보조적으로 고려할 수 있습니다. 혈전 색전증 예방 없이 전기적 또는 약물적 동율동을 시도해서는 안 됩니다(심방 세동 지속 시간이 48시간 미만이거나 경식도 심초음파(TEE)에서 좌심이 혈전이 없는 경우 제외).

## 핵심 개념

- **심방 세동 (Atrial Fibrillation)** — 심방이 조화로운 수축을 하지 못하고 350-600회/분으로 빠르고 불규칙하게 떨리는(세동) 상태. ECG에서 P파 소실, 불규칙한 기저선(F파), 불규칙한 R-R 간격이 특징. 뇌졸중의 주요 위험 인자.
- **CHA₂DS₂-VASc 점수** — 비판막성 심방 세동 환자에서 뇌졸중 위험을 평가하는 점수 체계. Congestive heart failure, Hypertension, Age≥75(2점), Diabetes, Stroke/TIA/Thromboembolism(2점), Vascular disease, Age 65-74, Sex category (Female) 항목으로 구성됨.
- **HAS-BLED 점수** — 항응고 치료 중 주요 출혈 위험을 평가하는 점수 체계. Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history, Labile INR, Elderly(>65), Drugs/alcohol 항목으로 구성됨.
- **동율동 전기충격** — 심방 세동이나 조동 같은 부정맥을 정상 동성 리듬으로 되돌리기 위해 외부에서 전기 충격을 가하는 시술. 혈역학적으로 불안정한 급성 심방 세동의 치료법 중 하나.
- **이중 항혈소판 치료 (Dual AntiPlatelet Therapy, DAPT)** — 관상동맥 스텐트 시술 후 스텐트 내 혈전증을 예방하기 위해 아스피린과 P2Y12 수용체 억제제(클로피도그렐, 프라수그렐, 티카그렐로)를 함께 사용하는 치료. PCI 후 표준 치료입니다.

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