# 65세 남성이 HFrEF로 진단받고 ACE 억제제(ACEI)와 베타 차단제를 복용 중이다. 지속되는 호흡곤란으로 NYHA Class III 상태이다. 심초음파 및 검사 결과는 아래와 같다. 최신 가이드라인에 따라 ACEI를 대체하여 추가해야 할 가장 적절한 약물 치료는?

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> language: ko  
> subject: 심근질환

## 문제

65세 남성이 HFrEF로 진단받고 ACE 억제제(ACEI)와 베타 차단제를 복용 중이다. 지속되는 호흡곤란으로 NYHA Class III 상태이다. 심초음파 및 검사 결과는 아래와 같다. 최신 가이드라인에 따라 ACEI를 대체하여 추가해야 할 가장 적절한 약물 치료는?

LVEF 30%, eGFR 55 mL/min/1.73m^2, 혈청 칼륨 4.2 mEq/L

## 보기

1. Digoxin
2. Hydralazine 및 Isosorbide dinitrate 병용 **✔ 정답**
3. Sacubitril/Valsartan (ARNI)
4. SGLT2 억제제(Dapagliflozin)
5. Ivabradine

**정답: 2**

## 해설

NYHA Class II-III의 HFrEF 환자에서 ACEI/ARB에 증상이 지속될 경우, ACEI/ARB 대신 Sacubitril/Valsartan (ARNI)으로 대체하는 것이 권고되며, 이는 ACEI/ARB보다 더 우월한 심혈관 사망률 감소 효과를 보인다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 심박출률 감소 심부전(HFrEF)으로 ACE 억제제(ACEI)와 베타 차단제를 복용 중이지만, NYHA Class III의 지속적인 호흡곤란 증상이 있습니다. 최신 가이드라인에 따르면, 이 경우 Sacubitril/Valsartan (ARNI)으로의 전환이 1차 권고사항입니다. ARNI는 ACEI/ARB보다 심혈관 사망 및 심부전 입원을 더 효과적으로 감소시키는 것으로 입증되었습니다.

**정답 근거 및 기전:** 핵심! 2016년 PARADIGM-HF 연구 이후, NYHA Class II-III의 HFrEF 환자에서 ACEI/ARB에 증상이 지속되거나 불충분한 반응을 보일 경우, ACEI/ARB를 중단하고 ARNI로 대체하는 것이 가이드라인에 명시되어 있습니다. 이는 네프릴라이신 억제와 안지오텐신 II 수용체 차단의 이중 작용을 통해 유익한 나트륨이뇨 펩타이드(natriuretic peptides)를 증가시키고 유해한 신경호르몬 활성을 억제하기 때문입니다.

**오답 분석:** 감별 포인트! ②번 Hydralazine 및 Isosorbide dinitrate 병용은 특정 환자군(아프리카계 미국인 또는 ACEI/ARB/ARNI를 사용할 수 없는 환자)에서 고려되는 치료법입니다. ④번 SGLT2 억제제는 현재 HFrEF의 표준 치료의 일부로 추가되지만, ACEI를 '대체'하는 약물은 아닙니다. ①번 Digoxin과 ⑤번 Ivabradine는 증상 완화나 심박수 조절에 사용되지만, 사망률을 감소시키는 약물은 아니며, 이 경우의 '가장 적절한' 추가 치료는 아닙니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 65세 남성, HFrEF(LVEF 30%) 진단. ACEI + 베타 차단제 복용 중임에도 NYHA Class III(중등도 활동 제한)의 호흡곤란 지속. 신장 기능(eGFR 55)과 혈청 칼륨(4.2)은 정상 범위.

**치료 계획 (Management Plan):**
1.  **ACEI를 ARNI로 전환:** ACEI를 중단한 후 36시간의 워시아웃(wash-out) 기간을 거쳐 Sacubitril/Valsartan을 시작합니다. 저용량부터 시작하여 서서히 증량합니다.
2.  **모니터링:** ARNI 시작 후 혈압, 신장 기능(eGFR), 혈청 칼륨 수치를 정기적으로 확인합니다.
3.  **추가 치료 고려:** 증상이 지속된다면, 최대 허용 용량의 베타 차단제와 미네랄코르티코이드 수용체 길항제(MRA) 사용을 검토하고, SGLT2 억제제 추가를 고려합니다.

**주의사항:** ARNI는 ACEI/ARB와 병용 금기입니다. 또한, 혈관부종(angioedema) 병력이 있는 환자에게는 사용을 피해야 합니다. 신장 기능이 급격히 저하되거나 고칼륨혈증이 발생하면 용량 조절이 필요합니다.

## 핵심 개념

- **HFrEF** — 심박출률 감소 심부전. 좌심실 구혈률(LVEF)이 40% 미만으로 감소한 심부전.
- **NYHA Class III** — 뉴욕심장학회 기능 분류 3단계. 안정 시에는 증상이 없으나, 일상 생활보다 가벼운 활동(예: 집안 걷기)으로도 피로, 호흡곤란, 심계항진이 나타나는 상태.
- **Sacubitril/Valsartan** — 네프릴라이신 억제제(Sacubitril)와 안지오텐신 II 수용체 차단제(ARB, Valsartan)의 복합제. HFrEF 치료에서 ACEI/ARB보다 우월한 예후 개선 효과를 보임.
- **PARADIGM-HF trial** — HFrEF 환자를 대상으로 Enalapril(ACEI)과 Sacubitril/Valsartan(ARNI)을 비교한 대규모 임상시험. ARNI 군에서 심혈관 사망 및 심부전 입원이 유의하게 감소하여 치료 패러다임을 바꿈.
- **SGLT2 억제제** — 나트륨-포도당 공동수송체 2 억제제. 당뇨병 치료제로 시작되었으나, 당뇨 유무와 관계없이 HFrEF 및 신장 질환 환자의 심혈관 및 신장 예후를 개선하는 효과가 입증됨.

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