# 60세 남자가 중증 대동맥판 협착증(Severe AS)과 좌각 차단(LBBB)을 동반한 채 심실 기능은 정상이다 (LVEF 55%). TAVI 시술이 계획되어 있다. 다음 중 이 환자에게 영구 심박동기 (Permanent Pacemaker, PPM) 삽입이 필요할 가능성을 가장 높이는 인자는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=218459  
> language: ko  
> subject: 판막질환

## 문제

60세 남자가 중증 대동맥판 협착증(Severe AS)과 좌각 차단(LBBB)을 동반한 채 심실 기능은 정상이다 (LVEF 55%). TAVI 시술이 계획되어 있다. 다음 중 이 환자에게 영구 심박동기 (Permanent Pacemaker, PPM) 삽입이 필요할 가능성을 가장 높이는 인자는?

Echo: AVA 0.8cm}^2, Mean Gradient 45mmHg. ECG: LBBB와 PR 간격 220 ms (정상 < 200ms).

## 보기

1. TAVI 접근 경로로 대퇴 동맥이 아닌 상지 동맥을 사용한 경우.
2. 시술 전 PR 간격이 200ms 이하인 경우.
3. 시술 전 PR 간격이 200ms를 초과하며 LBBB가 동반된 경우. **✔ 정답**
4. AV 판막의 석회화 정도가 경미한 경우.
5. TAVI 시술 후 LBBB가 발생한 경우.

**정답: 3**

## 해설

TAVI 시술은 인공 판막이 전도계 (AV Node 및 Bundle of His)를 압박하여 AV Block을 유발할 수 있다. 시술 전 기존 LBBB와 긴 PR 간격 (1도 AV Block)이 동반된 경우, 기존 전도계 이상에 TAVI로 인한 손상이 추가되어 술 후 PPM 삽입 위험이 가장 높다. (LBBB만 발생하는 경우보다 PPM 위험이 훨씬 높음)

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 중증 대동맥판 협착증(Severe Aortic Stenosis)으로 TAVI(경피적 대동맥판막 치환술)가 계획되어 있습니다. TAVI 후 심장 전도계 손상으로 인한 고도의 방실 차단(High-grade AV block)은 영구 심박동기(PPM) 삽입의 주요 적응증입니다.

**진단 및 위험 평가:** TAVI 후 PPM 삽입 위험을 가장 잘 예측하는 인자는 술 전 기존의 전도계 이상입니다. 특히, 좌각 차단(LBBB)과 1도 방실 차단(PR 간격 > 200ms)이 동반된 경우, 전도계의 여유가 적어 TAVI 시 인공 판막의 압박에 매우 취약합니다. 이는 PR 간격 220 ms와 LBBB가 공존하는 이 환자에게 정확히 해당됩니다.

**정답 근거 및 기전:** 핵심! TAVI 후 PPM 필요성을 높이는 가장 강력한 예측 인자는 **"술 전 기존 우각 차단(RBBB) 또는 좌각 차단(LBBB)에 1도 방실 차단(PR 간격 연장)이 동반된 경우"**입니다. 이는 방실 결절(AV node)과 히스속(His bundle)을 포함한 전도계의 잠재적 기능 장애를 시사하며, TAVI로 인한 추가적인 기계적 압박이나 부종이 완전 방실 차단(Complete AV block)을 유발할 위험을 크게 높입니다. 따라서 보기 3이 정답입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 60세 남성, 중증 대동맥판 협착증(AVA 0.8 cm², 평균 압력차 45 mmHg), 좌심실 구혈률 정상(LVEF 55%). 심전도에서 좌각 차단(LBBB)과 1도 방실 차단(PR 220 ms) 소견.

**치료 계획 (TAVI 전 평가):**
1.  **전도계 위험 평가:** 이 환자는 TAVI 후 PPM 삽입 고위험군입니다. 시술 전 반드시 심장전기생리학과(EP)와 협의하며, PPM 삽입 가능성에 대해 환자에게 충분히 설명해야 합니다.
2.  **시술 중 모니터링:** TAVI 시술 중 및 직후 지속적인 심전도 모니터링이 필수적입니다. 새로운 방실 차단 발생 시 즉시 대처할 수 있어야 합니다.
3.  **술 후 관리:** 시술 후 최소 48-72시간은 심전도 모니터링을 유지합니다. 새로운 지속적인 고도 방실 차단이 발생하면 영구 심박동기 삽입을 시행합니다.

**주의사항:** TAVI 후 새로운 LBBB가 발생했더라도, 무증상이며 심실율이 적절하면 즉시 PPM을 삽입하지 않고 경과를 관찰합니다. 보통 5-7일 내에 호전 여부를 판단합니다.

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