# 삼첨판 협착증(Tricuspid Stenosis, TS)이 심해 Mean Pressure Gradient가 5mmHg에 이르는 환자가 있다. 다음 중 이 환자의 임상 증상 및 검사 소견에 대한 가장 지엽적이고 타당한 설명은?

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> language: ko  
> subject: 판막질환

## 문제

삼첨판 협착증(Tricuspid Stenosis, TS)이 심해 Mean Pressure Gradient가 5mmHg에 이르는 환자가 있다. 다음 중 이 환자의 임상 증상 및 검사 소견에 대한 가장 지엽적이고 타당한 설명은?

## 보기

1. 경정맥압 파형 (JVP)에서 v 파가 현저하게 커진다.
2. 청진 시 제 2 심음 (S2)의 분열이 고정된다.
3. JVP에서 a 파가 현저하게 커진다. **✔ 정답**
4. 심방세동이 발생하면 Gradient가 더욱 심해진다.
5. PCWP (폐 모세혈관 쐐기압)가 15mmHg 이상으로 상승한다.

**정답: 3**

## 해설

TS는 우심방의 수축을 방해하여 우심방압이 상승하고, 이는 JVP에서 a 파 (심방 수축)를 현저하게 크게 만든다. TS의 특징적인 소견이며, v 파 증가는 TR의 특징이다. PCWP는 좌심방압을 반영하므로 TS에서는 정상일 수 있다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 삼첨판 협착증(Tricuspid Stenosis, TS)의 특징적인 혈역학적 변화와 임상 소견을 묻는 문제입니다. 핵심은 협착이 우심방의 혈액을 우심실로 보내는 것을 방해한다는 점입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 평균 압력 구배(Mean Pressure Gradient)가 5mmHg에 이른다는 것은 중증도의 협착을 의미합니다. 정상 삼첨판의 평균 구배는 1mmHg 미만입니다. 이로 인해 우심방 압력이 상승하게 됩니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 정답은 **③ JVP에서 a 파가 현저하게 커진다.**입니다. 그 이유는 삼첨판 협착이 있을 때, 우심실로의 혈액 유입이 방해받습니다. 우심방은 이 장애를 극복하기 위해 더 강하게 수축해야 하고, 이 강력한 수축이 상대적으로 비순응도가 높은 경정맥을 통해 전달되어 Pathognomonic!인 거대한 a파(Giant a wave)를 만듭니다. 이는 우심방 수축(Atrial kick)의 힘이 강해졌음을 반영합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):** 다른 선택지들은 다른 질환의 특징이거나 논리적으로 맞지 않습니다.

- ① v파 증가: 이는 감별 포인트! 삼첨판 폐쇄부전(Tricuspid Regurgitation, TR)의 특징입니다. 수축기 동안 우심실의 혈액이 우심방으로 역류하면서 생기는 파형입니다.

- ② S2 고정 분열: 이는 심방 중격 결손(Atrial Septal Defect, ASD)의 특징적인 청진 소견입니다.

- ④ 심방세동 발생 시 구배 악화: 심방세동이 발생하면 심방의 수축(Atrial kick)이 사라집니다. 삼첨판 협착에서 심방 수축은 협착을 극복하는 데 매우 중요한 역할을 하므로, 심방세동이 발생하면 오히려 심박출량이 감소하고 임상 증상이 악화될 수는 있지만, "구배(Gradient)" 자체가 더 심해진다고 보기는 어렵습니다.

- ⑤ PCWP 상승: 폐모세혈관 쐐기압(PCWP)은 좌심방 압력을 간접적으로 반영합니다. 삼첨판 협착은 우심계의 문제이므로, 좌심계의 압력(PCWP)은 정상일 수 있으며, 15mmHg 이상 상승하는 것은 좌심부전이나 이첨판 협착(Mitral Stenosis)을 시사합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 45세 여성 환자가 점점 악화되는 피로감과 복부 팽만감, 하지 부종을 호소하며 내원했습니다. 과거력으로 류마티스 열이 있습니다. 신체검진에서 경정맥압이 높고, 청진 시 흉골 좌하연에서 수축기 전 이완기 잡음(Presystolic diastolic murmur)이 들립니다.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**

1. **가장 먼저 할 검사:** 심초음파(Echocardiography). 삼첨판의 구조, 협착 정도(평균/최고 구배 측정), 동반된 판막 병변(특히 이첨판 협착) 유무를 평가하는 금표준 검사입니다.

2. **확진 및 중증도 평가:** 심초음파로 진단이 가능합니다. 도플러를 이용해 평균 압력 구배를 측정합니다.

**치료 계획 (Management Plan):**

- **내과적 치료:** 이뇨제로 전신 정체 증상을 완화합니다. 심방세동이 동반된 경우 항응고 치료가 필요합니다.

- **수술 적응증:** 증상이 있으면서 평균 구배가 >5mmHg인 경우, 또는 수술(주로 삼첨판 성형술 또는 판막치환술)이 필요할 수 있습니다. 삼첨판 협착은 대개 다른 판막(특히 이첨판) 수술 시 함께 교정됩니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):** 삼첨판 협착은 대개 류마티스성이며, 거의 항상 이첨판 협착을 동반합니다. 따라서 삼첨판 협착을 진단했다면 반드시 좌심계 판막을 철저히 평가해야 합니다.

## 핵심 개념

- **삼첨판 협착증 (Tricuspid Stenosis)** — 삼첨판이 좁아져 우심방에서 우심실로의 혈류가 장애받는 상태. 대부분 류마티스성이며, 이첨판 협착과 동반되는 경우가 많다. 주요 증상은 우심부전 증상(피로, 복부 팽만, 부종)이다.
- **거대한 a파 (Giant a wave)** — 삼첨판 협착증에서 특징적으로 관찰되는 경정맥압(JVP)의 소견. 우심방이 협착된 판막을 통해 혈액을 밀어내기 위해 강하게 수축함에 따라 생기는 현저히 큰 a파를 말한다.
- **평균 압력 구배 (Mean Pressure Gradient)** — 심초음파 도플러 검사를 통해 측정하는, 협착된 판막을 가로지르는 평균 압력 차이. 삼첨판 협착증에서 중증도 평가의 기준으로 사용되며, 5mmHg 이상이면 중증으로 간주한다.
- **삼첨판 폐쇄부전 (Tricuspid Regurgitation)** — 수축기 동안 삼첨판이 완전히 닫히지 않아 우심실의 혈액이 우심방으로 역류하는 상태. JVP에서 특징적인 큰 v파와 수축기 심잡음이 나타난다. 삼첨판 협착증과 감별이 중요하다.
- **폐모세혈관 쐐기압 (Pulmonary Capillary Wedge Pressure, PCWP)** — 스완-간즈 도관을 이용해 측정하며, 좌심방 압력을 간접적으로 반영한다. 정상 범위는 6-12mmHg이다. 좌심부전, 이첨판 협착 등 좌심계 질환에서 상승한다. 우심계 질환인 삼첨판 협착증에서는 영향을 받지 않는다.

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