# 68세 남자가 Severe AS에 대한 TAVI 시술 후 3일째에 새로운 수축기 잡음과 함께 혈역학적 불안정 소견이 발생했다. Echo 소견은 아래와 같다. 다음 중 이 상황에서 가장 가능성이 높은 진단과 치료 조치는?

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> language: ko  
> subject: 판막질환

## 문제

68세 남자가 Severe AS에 대한 TAVI 시술 후 3일째에 새로운 수축기 잡음과 함께 혈역학적 불안정 소견이 발생했다. Echo 소견은 아래와 같다. 다음 중 이 상황에서 가장 가능성이 높은 진단과 치료 조치는?

Echo: TAVI 판막 주위로 Significant Paravalvular Leak (PVL) 소견. Mean Gradient 8mmHg (< 10mmHg).

## 보기

1. 조절되지 않는 고혈압 및 ACE 억제제 투여
2. 인공 판막의 혈전증 및 TPA (혈전용해제) 투여
3. 중등도 이상의 PVL 및 Immediate TAVI 재시술 또는 Surgical AVR **✔ 정답**
4. 술 후 정상적인 AR 증가 및 보존적 치료
5. TAVI 판막의 아급성 감염성 심내막염 및 항생제 투여

**정답: 3**

## 해설

TAVI 시술 후 3일째의 급격한 혈역학적 불안정 및 새로운 잡음은 Significant PVL 또는 판막 위치 이상과 관련이 높다. 중등도 이상의 PVL은 심부전을 유발하며, 이는 Immediate 재시술 (Valve-in-Valve) 또는 수술적 치료가 필요한 심각한 합병증이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 중증 대동맥판막협착증(Severe Aortic Stenosis)에 대한 경피적 대동맥판막삽입술(TAVI) 후 조기에 발생한 혈역학적 불안정 사례입니다. 핵심 단서는 "새로운 수축기 잡음"과 심초음파에서 확인된 "Pathognomonic! Significant Paravalvular Leak (PVL)" 소견입니다. TAVI 후 판막 주위 누출은 주요 합병증 중 하나로, 중등도 이상일 경우 심박출량 감소, 심부전 악화를 초래하여 혈역학적 불안정을 유발합니다. 평균 압력차(Mean Gradient)가 10mmHg 미만인 것은 판막 자체의 협착이 해소되었음을 의미하므로, 문제의 원인은 협착이 아닌 **역류**에 있습니다. 따라서, 가장 가능성 높은 진단은 중등도 이상의 판막주위 누출(Significant Paravalvular Leak)이며, 이는 보존적 치료로 호전되지 않고 긴급한 개입이 필요합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 68세 남성, Severe AS 상태에서 TAVI 시행 후 3일째. 혈역학적 불안정(저혈압, 빈맥, 말초 관류 저하 가능)과 새로운 수축기 잡음 발생.
**진단적 접근:** 1) **가장 먼저 할 검사**: 경흉부/경식도 심초음파(TTE/TEE)로 PVL의 위치, 크기, 중증도 및 혈역학적 영향을 평가. 2) **확진 검사**: TEE가 PVL 평가에 더 민감합니다. 혈액 검사(BNP, lactate)로 심부전 및 조직 관류 상태를 확인.
**치료 계획:** 혈역학적 불안정이 동반된 중등도 이상의 PVL은 Immediate intervention이 필요합니다. 1차 선택은 Valve-in-Valve TAVI (기존 TAVI 판막 내에 새 판막 삽입)로, 수술 위험이 높은 이 환자에게 선호됩니다. 수술 위험이 허용 가능하다면 Surgical AVR 및 누출 부위 봉합도 고려할 수 있습니다.
**주의사항:** 혈역학적 불안정 시 이뇨제나 혈관확장제(ACE 억제제 등) 투여는 혈압을 더 떨어뜨려 위험할 수 있습니다. 감염성 심내막염이 배제되지 않았다면 항생제를 경험적으로 시작할 수 있지만, PVL이 명백한 원인이라면 항생제 단독 치료로는 불충분합니다.

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