# 55세 남자가 중증 승모판 협착증(Severe MS)과 중증 대동맥판 협착증(Severe AS)이 복합된 상태로 내원했다. MVA 0.8cm}^2, AVA 0.9cm}^2이다. 다음 중 수술적 치료의 우선순위를 결정하는 병태생리학적 이유로 가장 타당한 것은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=218447  
> language: ko  
> subject: 판막질환

## 문제

55세 남자가 중증 승모판 협착증(Severe MS)과 중증 대동맥판 협착증(Severe AS)이 복합된 상태로 내원했다. MVA 0.8cm}^2, AVA 0.9cm}^2이다. 다음 중 수술적 치료의 우선순위를 결정하는 병태생리학적 이유로 가장 타당한 것은?

## 보기

1. AS가 MS보다 예후가 더 나쁘므로 AS를 먼저 치료한다.
2. MS는 AS의 압력 부하를 경감시키므로 동시에 치료할 필요가 없다.
3. MS는 좌심실 전 부하를 결정하여 AS의 Gradient를 과소평가시킬 수 있으므로 MS 치료가 더 중요하다. **✔ 정답**
4. AS의 치료는 MS의 폐울혈을 악화시킬 수 있으므로 AS를 나중에 치료한다.
5. LVEF가 40\% 이하일 경우에만 복합 수술을 고려한다.

**정답: 3**

## 해설

복합 병변에서 MS는 좌심실로 유입되는 혈류량을 제한하여 AS에 걸리는 압력차 (Gradient)를 낮추게 된다. 따라서 AS의 중증도 평가가 어려워지므로, 좌심실 전 부하를 결정하는 MS를 먼저 교정하거나 동시에 교정하는 것이 중요하다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 복합 판막질환에서 수술 전략을 결정하는 핵심적인 병태생리학적 원리를 묻고 있습니다. 환자는 중증 승모판 협착증(MS)과 중증 대동맥판 협착증(AS)을 동시에 가지고 있습니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis)**: 두 병변 모두 중증(MVA 0.8 cm², AVA 0.9 cm²)입니다. 복합 병변에서는 단일 병변과는 다른 상호작용이 발생하여 진단과 치료 계획이 복잡해집니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 핵심! 정답은 **③번**입니다. 승모판 협착증(MS)은 좌심방에서 좌심실로 들어가는 혈류를 제한합니다. 이는 좌심실의 전 부하(Preload)를 감소시킵니다. 대동맥판 협착증(AS)의 중증도를 평가하는 핵심 지표인 압력 구배(Pressure Gradient)는 혈류량(Flow)에 직접적으로 비례합니다. 따라서 MS로 인해 전 부하가 감소하면 대동맥판을 통과하는 혈류량 자체가 줄어들어, 실제 AS의 중증도보다 압력 구배가 낮게 측정되어 과소평가될 위험이 큽니다. 이는 "가짜 경증 AS(Pseudo-severe AS)" 상태를 만들 수 있습니다. 따라서 정확한 평가와 치료를 위해서는 전 부하를 결정하는 MS를 먼저 교정하거나, 최소한 두 병변을 동시에 수술(Double Valve Replacement)해야 합니다.

**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)**: 중증 AS와 중증 MS가 동반된 경우, 가이드라인은 일반적으로 **동시 수술(Double Valve Surgery)**을 권장합니다. MS만 교정하면 전 부하가 증가하여 숨겨져 있던 중증 AS의 압력 부하가 갑자기 좌심실에 가해져 급성 심부전을 유발할 수 있습니다. 반대로 AS만 교정하면 MS로 인해 좌심방 압력이 높은 상태에서 좌심실 이완 기능이 개선되지 않아 폐울혈이 호전되지 않을 수 있습니다.

핵심 알고리즘
1. 복합 판막질환(중증 AS + 중증 MS) 평가 → MS로 인한 전 부하 감소 고려.

2. 도플러 심초음파에서 AS의 압력 구배가 낮게 나올 수 있음(과소평가 위험).

3. 치료 원칙: 두 병변 모두 중증이면 **동시 수술**이 표준.

4. 수술 불가 시: MS를 먼저 치료(경피적 승모판 협착증 성형술(Percutaneous Mitral Balloon Valvuloplasty))한 후 AS 재평가 및 치료 계획 수립.

감별 진단 table

| 상황 | 병태생리 | 임상적 함의/치료 |
| --- | --- | --- |
| 중증 AS + 중증 MS | MS가 전 부하↓ → AS의 Gradient↓ (과소평가) | 동시 수술(DVR)이 원칙 |
| 중증 AS + 중등도 MS | AS의 영향이 우세 | 대동맥판 치환술(AVR) 우선, MS 모니터링 |
| 중증 MS + 중등도 AS | MS의 영향이 우세 | 승모판 치환술/성형술(MVR/PMBV) 우선, AS 모니터링 |

KMLE 족보 암기법
**"MS가 문을 막으면, AS의 압력계는 거짓말을 한다."**

MS(문=승모판)가 좌심실 유입을 막아(전부하↓) AS의 압력 구배를 낮춰 측정하게 만듭니다(거짓말=과소평가).

최신 가이드라인 변화
과거에는 복합 병변에서 어떤 병변이 더 "중요한지" 따지려는 경향이 있었지만, 현재는 심초음파, 심도자법, CT 등을 종합적으로 활용해 각 병변의 진정한 중증도를 평가하고, 대부분의 경우 **동시 교정의 필요성**을 강조합니다. 특히 저류량/저구배 AS(Low-flow, low-gradient AS)를 배제하기 위한 평가가 필수적입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 55세 남성, 호흡곤란, 피로감으로 내원. 심초음파상 중증 승모판 협착증(MVA 0.8 cm²), 중증 대동맥판 협착증(AVA 0.9 cm², 평균 구배 30 mmHg) 진단.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**:

1. **기본 평가**: 병력, 신체검진(심잡음), 흉부 X선, ECG.

2. **확진 및 중증도 평가**: **경식도 심초음파(TEE)**가 금표준. MS와 AS의 정확한 면적, 구배, 판막 구조 평가.

3. **복합 병변 특수 평가**: MS의 영향으로 AS가 과소평가될 수 있으므로, 도부타민 부하 심초음파를 통해 "가짜 경증 AS"인지 "진성 중증 AS"인지 감별. 또는 **심도자법**으로 직접 압력을 측정할 수 있습니다.

**치료 계획 (Management Plan)**:

- 두 병변 모두 중증이므로, **승모판 및 대동맥판 동시 치환술(Double Valve Replacement)**이 표준 치료입니다.

- 수술 위험이 매우 높은 환자의 경우, 승모판에 대해 먼저 경피적 승모판 협착증 성형술(PMBV)을 시행한 후, 상태를 재평가하여 대동맥판에 대한 경피적 대동맥판 치환술(TAVR)을 고려할 수 있습니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**:

- **절대 금기**: MS만 치료하고 AS를 방치하는 것. 이는 숨겨진 중증 AS의 압력 부하가 갑자기 좌심실에 가해져 급성 심부전을 유발할 수 있습니다.

- **응급 상황 징후**: 치료 지연 시 심인성 쇼크, 급성 폐부종으로 진행될 위험이 큽니다.

레지던트 선배의 팁: "복합 판막질환 문제에서 '어느 것을 먼저 치료할까?'라고 물으면, 먼저 '동시에 치료해야 한다'는 옵션이 있는지 확인해보세요. 없으면, 병태생리적으로 서로의 평가를 방해하는 관계(이 문제에서는 MS가 AS 평가를 방해함)를 파악해서, 그 '방해 요인'을 먼저 제거해야 하는 방향으로 생각하세요. MS가 전부하를 결정한다는 개념을 꼭 기억하세요!"

## 같은 주제 문제

- [54세 여성이 점점 심해지는 호흡곤란으로 내원했다. 청진에서 심첨부에서 저음의 심잡음과 opening snap이 들린다. 심초음파는 아래와 같다. 가장 가능성 높…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=218400)
- [승모판협착증에서 심잡음이 가장 잘 청진되는 부위는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=218401)
- [대동맥판협착증에서 특징적인 심잡음은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=218402)
- [승모판폐쇄부전증에서 심잡음은 어느 시기에 가장 잘 들리는가?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=218403)
- [대동맥판폐쇄부전증의 전형적인 심잡음은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=218404)
- [대동맥판협착증 환자가 운동 시 실신을 호소한다. 가장 중요한 병태생리는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=218405)
- [승모판협착증의 가장 흔한 원인은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=218406)
- [대동맥판협착증의 흔한 원인은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=218407)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._