# 대동맥판협착증과 비후성폐색심근병증(HOCM) 감별에 가장 도움이 되는 청진/수기 조합은?

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> language: ko  
> subject: 판막질환

## 문제

대동맥판협착증과 비후성폐색심근병증(HOCM) 감별에 가장 도움이 되는 청진/수기 조합은?

## 보기

1. 손악수 테스트
2. 발살바로 AS 잡음 증가
3. 수평자세로 HOCM 감소
4. 수축기기립 또는 발살바로 HOCM 잡음 증가 **✔ 정답**
5. 호기지속으로 우심계 잡음 증가

**정답: 4**

## 해설

발살바/기립 시 정맥환류↓ → HOCM 잡음↑, AS는 대체로 ↓.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 좌심실 유출로 폐쇄를 일으키는 두 질환, 대동맥판협착증(Aortic Stenosis, AS)과 비후성폐색심근병증(Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy, HOCM)을 청진 소견과 수기(maneuver)를 통해 감별하는 핵심 포인트를 묻고 있습니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 두 질환 모두 운동 시 호흡곤란, 실신, 협심증과 같은 유사한 증상을 보일 수 있으며, 청진상 수축기 잡음(systolic murmur)이 들립니다. 따라서 증상만으로 감별이 어렵습니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 정답은 **④ 수축기기립 또는 발살바로 HOCM 잡음 증가**입니다. 그 이유는 두 질환의 병태생리적 기전 차이에 있습니다.

- HOCM: 심실 중격의 비대가 심해 수축기 중반 이후에 좌심실 유출로가 동적으로 좁아지는 것이 특징입니다. **기립**이나 **발살바(Valsalva maneuver)** 시에는 정맥환류(venous return)가 감소하여 좌심실 용적이 줄어들고, 이는 비대된 중격과 승모판 전엽의 접촉을 더욱 촉진시켜 유출로 폐쇄를 악화시킵니다. 따라서 잡음이 **증가**합니다.

- AS: 고정된 판막 협착이므로, 기립이나 발살바 시 전심박출량이 감소하면 잡음의 강도도 일반적으로 **감소**합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

감별 포인트! ②번 "발살바로 AS 잡음 증가"는 HOCM의 특징을 AS에 잘못 적용한 것입니다. AS는 대부분 발살바 시 잡음이 감소합니다.

감별 포인트! ③번 "수평자세로 HOCM 감소"는 반대로 설명한 것입니다. HOCM은 수평자세(특히 쪼그려 앉기, Squatting) 시 정맥환류 증가로 좌심실 용적이 늘어나 유출로 폐쇄가 완화되어 잡음이 감소합니다. "수평자세로 감소"라는 현상 자체는 맞지만, 이는 HOCM의 특징이지 AS와의 감별에 '가장 도움이 되는' 조합은 아닙니다. 문제는 "AS와 HOCM 감별"을 명시했으므로, 한 수기에서 반대되는 반응(증가 vs 감소)을 보이는 ④번이 더 정확한 감별 도구입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 45세 남성이 운동 중 실신을 일으켜 내원했습니다. 심초음파에서 좌심실 비대가 관찰되었고, 심첨부에서 수축기 잡음이 촉진됩니다. AS인지 HOCM인지 감별이 필요합니다.

**진단적 접근:** 가장 먼저 할 검사는 **신체검진과 수기 시행**입니다. 환자를 앉은 자세에서 기립시키거나 발살바를 하게 한 후 청진기를 통해 잡음 강도의 변화를 관찰합니다. 잡음이 뚜렷이 증가하면 HOCM을 강력히 시사합니다. 확진을 위해서는 심초음파(Echocardiography)가 필수적이며, 특히 도플러 검사로 유출로 압력 차이를 측정하고, 비대된 중격과 승모판 전엽의 접촉(SAM 현상)을 확인합니다.

**치료 계획:** HOCM 진단 시, 1차 치료는 베타차단제(Beta-blocker) 또는 베라파밀(Verapamil) 같은 칼슘통로차단제로 심실 이완을 개선하고 심박수를 낮추는 것입니다. 약물 치료에 반응하지 않는 중증 증례에서는 중격근절제술(Septal myectomy)이나 알코올 중격소작술(Alcohol septal ablation)을 고려합니다.

**주의사항:** HOCM 환자에게는 **이뇨제, 디곡신(Digoxin), 질산염(Nitrates)** 사용을 매우 조심해야 합니다. 이들은 좌심실 용적을 감소시켜 유출로 폐쇄를 악화시키고 부정맥을 유발할 수 있습니다. 또한, 갑작스런 심장사의 위험이 있으므로 격렬한 운동은 금기입니다.

## 핵심 개념

- **비후성폐색심근병증** — 심실 중격의 비대가 특징인 유전성 심근병증. 수축기 중반 이후 동적인 좌심실 유출로 폐쇄를 일으켜 실신, 협심증, 돌연사를 유발할 수 있음.
- **발살바 기법 (Valsalva maneuver)** — 강제 호기를 닫힌 성대에 대해 하는 동작. 정맥환류를 감소시켜 HOCM의 잡음을 증가시키고, 대동맥판협착증의 잡음은 감소시킴. 두 질환 감별의 핵심 수기.
- **SAM 현상 (Systolic Anterior Motion)** — HOCM에서 심초음파로 관찰되는 특징적 소견. 수축기 동안 비대된 중격에 의해 승모판 전엽이 앞쪽으로 끌려가 유출로를 폐쇄함.
- **동적 유출로 폐쇄 (Dynamic Outflow Obstruction)** — HOCM의 병태생리 핵심. 심실 용적이 감소하거나 수축력이 증가할 때(기립, 발살바, 이뇨제) 유출로 폐쇄가 더 심해지는 특징.
- **쪼그려 앉기** — HOCM 잡음을 감소시키는 수기. 정맥환류를 증가시켜 좌심실 용적을 늘리고 유출로 폐쇄를 완화시킴. AS 잡음은 증가시킬 수 있음.

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