# 76세 여성이 심방세동으로 장기간 Warfarin 복용 중이다. INR은 1.2로 낮다. 다음 중 적절한 조치는?

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> language: ko  
> subject: 부정맥

## 문제

76세 여성이 심방세동으로 장기간 Warfarin 복용 중이다. INR은 1.2로 낮다. 다음 중 적절한 조치는?

## 보기

1. 아데노신
2. Warfarin 용량 증량 **✔ 정답**
3. 관찰
4. 비타민 K 정주
5. 리듬전환

**정답: 2**

## 해설

저INR에서는 Warfarin 증량으로 조절한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 심방세동(Atrial Fibrillation)으로 Warfarin을 장기 복용 중입니다. INR 1.2는 목표 범위(보통 2.0-3.0)에 비해 현저히 낮습니다. 이는 혈전 색전증 예방 효과가 부족함을 의미하므로, Warfarin 용량을 증량하여 INR을 목표 범위로 올리는 것이 가장 적절한 조치입니다.

**정답 근거 및 기전:** Warfarin은 비타민 K 길항제로, 비타민 K 의존성 응고 인자(II, VII, IX, X)의 활성화를 억제합니다. INR(International Normalized Ratio)은 Warfarin의 항응고 효과를 모니터링하는 표준 지표입니다. 심방세동 환자에서 뇌졸중 예방을 위한 INR 목표는 대부분 2.0-3.0입니다. INR이 1.5 미만으로 낮으면 항응고 효과가 불충분하여 혈전 색전증 위험이 증가합니다. 따라서, **출혈 위험이 없는 한, 용량을 증량하여 INR을 목표 범위로 조절해야 합니다.**

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 76세 여성, 심방세동 병력, Warfarin 복용 중. INR 1.2.

**진단적 접근:** INR은 Warfarin 치료 모니터링의 기본 검사입니다. INR이 낮을 때는 환자의 복약 순응도, 최근 식이 변화(비타민 K 함유 식품 급격한 섭취 증가), 약물 상호작용, 간 기능 등을 확인해야 합니다.

**치료 계획:** 1) Warfarin 용량을 5-20% 정도 증량합니다. 2) 1-2주 후 INR을 재검하여 목표 범위 도달 여부를 확인합니다. 3) 환자에게 복약 순응의 중요성과 비타민 K 함유 식품(녹색잎채소 등)을 일정하게 섭취하도록 교육합니다.

**주의사항:** INR이 낮다고 해서 비타민 K를 투여하면 안 됩니다. 비타민 K는 Warfarin 과다 시 해독제로 사용됩니다. 또한, INR이 낮은 상태에서 리듬전환을 시도하면 혈전 색전증 위험이 매우 높습니다.

## 핵심 개념

- **INR (International Normalized Ratio)** — Warfarin 등 비타민 K 길항제의 항응고 효과를 표준화하여 측정하는 지표. 정상치는 약 1.0이며, 심방세동 뇌졸중 예방 시 목표는 보통 2.0-3.0.
- **Warfarin** — 비타민 K 길항제로, 간에서 비타민 K 의존성 응고 인자(II, VII, IX, X)의 활성화를 억제하여 항응고 효과를 나타냄. INR 모니터링이 필수적.
- **심방세동 (Atrial Fibrillation)** — 심방이 빠르고 불규칙하게 수축하는 부정맥. 혈전이 좌심이에 형성되어 뇌졸중 등의 혈전 색전증을 유발할 위험이 높음.
- **CHA₂DS₂-VASc 점수** — 심방세동 환자의 뇌졸중 위험도를 평가하는 도구. 점수가 높을수록(남성 ≥2점, 여성 ≥3점) 항응고 치료의 적응증이 됨.
- **비타민 K** — 지용성 비타민. 간에서 응고 인자를 활성화시키는 데 필수적. Warfarin은 이를 길항하며, Warfarin 과다 시 해독제로 사용됨.

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