# 70세 남성이 심계항진으로 내원하였다. 1년 전 심근경색 과거력이 있으며, 이번에도 유사 증상. 심초음파에서 좌심실 수축기능 저하(LVEF 30%) 확인. 적절한 치료는?

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> language: ko  
> subject: 부정맥

## 문제

70세 남성이 심계항진으로 내원하였다. 1년 전 심근경색 과거력이 있으며, 이번에도 유사 증상. 심초음파에서 좌심실 수축기능 저하(LVEF 30%) 확인. 적절한 치료는?

## 보기

1. ICD 삽입
2. 칼슘차단제 **✔ 정답**
3. 관찰
4. 리듬전환
5. 칼륨보충

**정답: 2**

## 해설

LVEF 35% 이하에서는 돌연사 예방을 위해 ICD 삽입을 고려한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 심근경색 후 심부전(Post-MI Heart Failure) 상태입니다. 핵심 소견은 좌심실 구혈률(LVEF)이 30%로 심한 수축기 기능 저하를 보인다는 점입니다. 이 경우, 약물 치료로 심부전 증상을 조절하고 심장을 보호하는 것이 최우선입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**

정답은 베타차단제(Beta-blocker)입니다. 심근경색 후 LVEF가 낮은 환자에서 베타차단제(예: 카르베딜롤, 비소프롤롤, 메토프롤롤 숙신산염)는 **돌연사 및 전체 사망률을 감소시키는** 유일하게 입증된 약물입니다. 기전은 교감신경계의 과활성을 억제하여 심장의 산소 소비를 줄이고, 심실 재형성(Ventricular remodeling)을 억제하며, 부정맥 발생을 감소시키는 것입니다. 따라서 심근경색 후 심부전 환자의 표준 치료(Standard of care)는 베타차단제와 ACE 억제제(또는 ARB)를 병용하는 것입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**

감별 포인트! ①번 ICD 삽입은 매우 매력적인 오답입니다. 실제로 LVEF 35% 이하인 심부전 환자에서 돌연사 예방을 위해 ICD 적응증이 됩니다. **하지만, ICD는 최적의 약물 치료(Optimal Medical Therapy, OMT)를 3-6개월 이상 시행한 후에도 LVEF가 35% 이하로 유지될 때 고려합니다.** 이 환자는 아직 약물 치료를 시작하지 않은 상태이므로, 현재 단계에서의 "적절한 치료"는 약물 치료입니다.

④번 리듬전환은 심방세동 등 특정 부정맥이 동반된 경우에 고려하는 치료로, 이 증례의 주된 문제(심근경색 후 심부전)에 대한 근본 치료가 아닙니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 70세 남성, 심근경색 과거력, 심계항진, LVEF 30% 확인.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):** 1. 심초음파(확진 및 LVEF 평가) -> 2. 심전도(부정맥, 허혈 소견) -> 3. 혈액검사(BNP, 전해질, 신기능).

**치료 계획 (Management Plan):**

1. **1차 약물 치료 시작:** 베타차단제(저용량 시작 후 서서히 증량) + ACE 억제제(또는 ARB).

2. 필요 시 이뇨제, 알도스테론 길항제 추가.

3. **3-6개월 후 재평가:** 증상 호전 및 LVEF 재측정.

4. **LVEF가 여전히 ≤35%이고 NYHA Class II-III이면 ICD 삽입 적응증 평가.**

**주의사항 (Contraindications & Warning):** 베타차단제는 서맥, 저혈압, 급성 심부전 악화기에는 사용을 주의해야 합니다. 저용량부터 시작하여 서서히 증량(Titration)하는 것이 핵심입니다.

## 핵심 개념

- **최적의 약물 치료 (Optimal Medical Therapy, OMT)** — 심부전 환자에서 사망률 감소 효과가 입증된 표준 약물(ACE 억제제/ARB, 베타차단제, 알도스테론 길항제, SGLT2 억제제 등)을 최대 내약 용량까지 사용한 상태. ICD나 CRT 같은 장치 치료 전 필수 조건.
- **심실 재형성 (Ventricular Remodeling)** — 심근 손상(예: 심근경색) 후 심실 벽이 얇아지고 심실강이 확장되는 병리적 과정. 베타차단제와 ACE 억제제는 이 과정을 억제하여 심장 기능 악화를 늦춥니다.
- **NYHA 기능 분류 (New York Heart Association Functional Classification)** — 심부전 환자의 증상과 일상 생활 제한 정도를 I(무증상)부터 IV(안정 시에도 호흡곤란)까지 4단계로 분류. 치료 결정 및 예후 판정에 중요합니다.
- **서서히 증량** — 심부전 치료제(특히 베타차단제) 사용 시, 저용량으로 시작하여 환자의 내약성을 확인하면서 수주에 걸쳐 서서히 목표 용량까지 증량하는 방법. 부작용을 최소화하는 핵심 원칙.
- **돌연사 (Sudden Cardiac Death)** — 증상 발현 후 1시간 이내에 발생하는 예기치 않은 심장성 사망. 심근경색 후 심부전 환자에서 주요 사망 원인이며, ICD는 이를 예방하는 데 효과적입니다.

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