# 고혈압 환자의 치료 중 ACEI 복용 시, 신장 동맥을 지나가는 혈류량 감소로 인해 오히려 신기능이 악화될 수 있는 가장 중요한 임상적 조건은?

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> language: ko  
> subject: 심혈관계 질환

## 문제

고혈압 환자의 치료 중 ACEI 복용 시, 신장 동맥을 지나가는 혈류량 감소로 인해 오히려 신기능이 악화될 수 있는 가장 중요한 임상적 조건은?

## 보기

1. 만성 신부전 (Chronic Kidney Disease)
2. 당뇨병성 신증 (Diabetic Nephropathy)
3. 양측성 신동맥 협착 (Bilateral Renal Artery Stenosis) **✔ 정답**
4. 사구체 여과율 (GFR)이 60 mL/min/1.73m2 미만
5. 고령 (75세 이상)

**정답: 3**

## 해설

양측성 신동맥 협착 환자에게 ACEI/ARB 투여 시, 혈압 유지를 위한 Angiotensin II의 사구체 이(efferent) 세동맥 수축 작용이 차단되어 GFR이 급격히 감소하고 급성 신손상 (AKI)이 발생할 수 있다. (난이도: 상, 약물 투여의 위험성)

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 ACE 억제제(ACEI)의 중요한 금기 사항을 묻는 문제입니다. ACEI는 고혈압과 당뇨병성 신증(Diabetic Nephropathy)의 1차 선택 약물이지만, 특정 상황에서는 오히려 신기능을 급격히 악화시킬 수 있습니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis)**: 문제에서 제시된 핵심 키워드는 "신장 동맥을 지나가는 혈류량 감소"입니다. 이는 신동맥 협착(Renal Artery Stenosis)을 암시합니다. 특히, 감별 포인트! **양측성** 협착이나 기능적으로 단독 신(예: 한쪽 신장이 없는 경우)의 협착에서 ACEI 투여는 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI)의 위험이 매우 높습니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 핵심! 정상적인 신장에서는 안지오텐신 II(Angiotensin II)가 사구체 출구(Efferent 세동맥)를 수축시켜 사구체 내 압력을 유지합니다. 신동맥 협착이 있는 신장은 협착 부위 이하의 혈압이 낮아지기 때문에, 이 보상 기전에 더욱 의존하게 됩니다. 이때 ACEI를 투여하면 안지오텐신 II 생성이 억제되어 Efferent 세동맥의 긴장도가 떨어지고, 결과적으로 사구체 여과압이 급격히 하락하여 사구체 여과율(GFR)이 급감하게 됩니다. 이는 역행성(Reversible) 급성 신손상을 유발합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 68세 남성, 고혈압 과거력이 있어 새로 처방받은 리시노프릴(Lisinopril)을 복용 시작한 지 1주일 후, 전신 무력감과 소변량 감소로 내원. 혈청 크레아티닌(Cr)이 기저치 1.2 mg/dL에서 3.8 mg/dL로 급격히 상승.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**: 1) **가장 먼저 할 검사**: 신초음파로 신장 크기와 구조 평가. 2) **확진 검사**: 신동맥 도플러 초음파 또는 CT/MRA로 신동맥 협착 유무 및 정도 확인. 3) ACEI/ARB **즉시 중단**.

**치료 계획 (Management Plan)**: 1) ACEI 중단 후 대체 약물(예: 칼슘 채널 차단제)로 혈압 조절. 2) 수액 공급으로 신관관(renal perfusion) 개선 시도. 3) 협착이 심하고 신기능 회복이 없을 경우, 혈관성형술(PTRA)이나 스텐트 시술을 고려.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**: 양측성 신동맥 협착, 기능적 단독 신의 협착은 ACEI/ARB의 **절대적 금기**입니다. 또한, 임신 중 사용은 태아 독성(신장 발달 이상, 양수과소증, 태아 사망)을 유발하므로 금기입니다.

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