# 55세 남자가 급성 흉통으로 내원하여 Inferior STEMI로 PCI를 시행하였다. 시술 직후 환자는 수축기 혈압 85 mmHg의 저혈압에 빠졌고, 청진상 새로운 수축기 잡음 (MR Murmur)이 들렸다. 가장 가능성 높은 기계적 합병증은?

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> language: ko  
> subject: 심혈관계 질환

## 문제

55세 남자가 급성 흉통으로 내원하여 Inferior STEMI로 PCI를 시행하였다. 시술 직후 환자는 수축기 혈압 85 mmHg의 저혈압에 빠졌고, 청진상 새로운 수축기 잡음 (MR Murmur)이 들렸다. 가장 가능성 높은 기계적 합병증은?

## 보기

1. 심실 중격 파열 (Ventricular Septal Rupture, VSR)
2. 승모판막 역류 (Mitral Regurgitation)의 급성 악화 (Papillary Muscle Rupture) **✔ 정답**
3. 심낭 압전 (Cardiac Tamponade)
4. 좌심실 자유벽 파열 (LV Free Wall Rupture)
5. 대동맥판막 급성 역류 (Acute AR)

**정답: 2**

## 해설

Inferior MI 시 후내측 유두근 (Posteromedial Papillary Muscle)에 허혈 손상이 발생하여 파열되거나 기능 부전이 생기면 급성 심한 MR이 발생하여 급격한 저혈압 (Cardiogenic Shock)을 유발할 수 있다. (난이도: 상, MI 기계적 합병증)

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 하벽 심근경색(Inferior STEMI) 경피적 관상동맥 중재술(PCI) 직후 급성 저혈압과 새로운 수축기 잡음이 발생한 경우입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 하벽 경색은 우관상동맥(RCA) 또는 우회선동맥(LCx)의 폐색으로 발생하며, 이 동맥들은 후내측 유두근(Posteromedial papillary muscle)에 혈액을 공급합니다. 따라서 하벽 경색은 이 유두근의 허혈이나 파열을 동반하기 쉽습니다. 유두근 파열은 급성 중증 승모판막 역류(Acute severe MR)를 일으켜, 심한 저혈압과 함께 전형적으로 심첨부에서 전파되는 전수축기 잡음(Pansystolic murmur)을 유발합니다. 이는 심근경색 후 가장 흔한 기계적 합병증 중 하나입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 하벽 경색 후 발생한 급성 저혈압과 새로운 수축기 잡음은 유두근 파열(Papillary muscle rupture)에 의한 급성 승모판막 역류를 가장 먼저 의심해야 합니다. 유두근 파열은 경색 후 2~7일째에 호발하지만, 조기 재관류 치료(PCI) 후에도 발생할 수 있습니다. 재관류로 인한 재관류 손상(Reperfusion injury)이 파열을 촉진할 수 있죠. 이로 인한 급성 MR은 좌심방으로의 혈액 역류로 전향적 심박출량이 급격히 감소하여 심인성 쇼크(Cardiogenic shock)를 유발합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

- 감별 포인트! ①번 심실 중격 파열(VSR) 역시 수축기 잡음과 저혈압을 유발하지만, 잡음이 **흉골 좌연에서 가장 크게 들리고** 심한 우심실 부전 징후(경정맥 울혈, 간비대)가 동반되는 경우가 많습니다. 전벽 경색에서 더 호발합니다.

- ③번 심낭 압전(Cardiac tamponade)은 심장 파열의 결과로 발생할 수 있으나, 청진 소견으로는 **심잡음이 아닌 심음 감소(Muffled heart sound)**와 함께 기립불가능한 저혈압, 기이맥(Paradoxical pulse), 경정맥 울혈이 삼징(Beck's triad)을 이룹니다.

- ④번 좌심실 자유벽 파열(LV free wall rupture)은 가장 치명적인 합병증으로, 대부분 심낭 압전을 동반하여 급사하거나 쇼크에 빠집니다. 수축기 잡음은 일반적으로 동반되지 않습니다.

- ⑤번 대동맥판막 급성 역류(Acute AR)는 **이완기 잡음(Decrescendo diastolic murmur)**이 특징이며, 승모판막 역류와는 청진 소견이 명확히 다릅니다. 심근경색과의 직접적 연관성은 드뭅니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 55세 남성, 하벽 STEMI 진단 후 PCI 시행 직후. 혈역학적 불안정(수축기 혈압 85 mmHg)과 새로운 수축기 잡음 발생.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1. **가장 먼저 할 검사:** 경흉부 심초음파(Transthoracic Echocardiography, TTE). 급성 MR의 정도, 유두근 파열 유무, 반동 제트(Regurgitant jet)의 방향, 그리고 다른 기계적 합병증(VSR, 심낭삼출)을 감별하는 데 필수적입니다.
2. **확진 및 수술 전 평가:** TTE로 진단이 불명확할 경우 경식도 심초음파(Transesophageal Echocardiography, TEE)가 더 정확한 평가를 제공합니다.

**치료 계획 (Management Plan):**
1. **응급 처치:** 혈역학적 지지(혈압 상승제, 정맥 내 약물), 동맥류 팽창기구(IABP) 또는 경피적 심장 보조 장치(Impella)를 통한 후부하 감소가 급성 MR로 인한 심인성 쇼크의 일차적 처치입니다.
2. **확정적 치료:** 응급 수술이 표준 치료입니다. 유두근 재부착 또는 승모판막 치환술/성형술을 시행합니다. 내과적 치료만으로는 사망률이 매우 높습니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):** 혈압 상승제 사용 시 후부하를 증가시켜 MR을 악화시킬 수 있으므로 주의가 필요합니다. IABP는 후부하를 감소시켜 전향적 심박출량을 증가시키는 데 도움이 됩니다.

## 핵심 개념

- **Posteromedial Papillary Muscle (후내측 유두근)** — 하벽 심근경색(Inferior MI) 시 허혈/파열의 위험이 가장 높은 유두근. 우관상동맥(RCA) 또는 우회선동맥(LCx)의 혈액 공급을 받아, 이 부위 경색 시 기능 부전이나 파열로 급성 승모판막 역류를 유발함.
- **Acute Mitral Regurgitation (급성 승모판막 역류)** — 유두근 파열, 건삭(chordae tendineae) 파열 등으로 인해 발생하는 급성 중증 승모판막 역류. 좌심방이 급격히 팽창하지 못해 폐울혈과 심인성 쇼크가 빠르게 진행되는 것이 만성 MR과의 차이점.
- **Intra-Aortic Balloon Pump (IABP, 대동맥 내 풍선 펌프)** — 급성 MR로 인한 심인성 쇼크의 일차적 처치 도구. 이완기 동안 풍선을 팽창시켜 관상동맥 관류를 증가시키고, 수축기 전에 수축하여 후부하를 감소시켜 전향적 심박출량을 늘림.
- **Cardiogenic Shock (심인성 쇼크)** — 심장 펌프 기능의 급격한 저하로 인해 조직 관류가 불충분해진 상태. 이 증례에서는 급성 중증 MR로 인한 전향적 심박출량 감소가 원인. 수축기 혈압
- **Transesophageal Echocardiography (TEE, 경식도 심초음파)** — 경흉부 심초음파(TTE)보다 승모판막 구조(유두근, 건삭)와 역류 제트를 더 선명하게 관찰할 수 있는 검사. 급성 MR의 정확한 원인 규명과 수술 전 평가에 필수적.

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