# 40세 남자가 최근 잦은 현기증과 운동 시 호흡곤란을 호소했다. 20년 전 류마티스열 (Rheumatic Fever)을 앓은 기왕력이 있다. 청진상 심첨부에서 Pansystolic Murmur (범 수축기 잡음)가 들리고, 잡음이 좌측 액와 (Axilla) 쪽으로 방사되었다. 진단은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=218250  
> language: ko  
> subject: 심혈관계 질환

## 문제

40세 남자가 최근 잦은 현기증과 운동 시 호흡곤란을 호소했다. 20년 전 류마티스열 (Rheumatic Fever)을 앓은 기왕력이 있다. 청진상 심첨부에서 Pansystolic Murmur (범 수축기 잡음)가 들리고, 잡음이 좌측 액와 (Axilla) 쪽으로 방사되었다. 진단은?

## 보기

1. 대동맥판막 협착증 (Aortic Stenosis)
2. 승모판막 역류증 (Mitral Regurgitation, MR) **✔ 정답**
3. 대동맥판막 역류증 (Aortic Regurgitation)
4. 승모판막 협착증 (Mitral Stenosis)
5. 삼첨판막 역류증 (Tricuspid Regurgitation)

**정답: 2**

## 해설

류마티스열 기왕력, 심첨부의 Pansystolic Murmur, 좌측 액와 방사는 승모판막 역류증 (MR)의 고전적인 소견이다. (난이도: 중, 판막 질환 시나리오)

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 청소년기 류마티스열(Rheumatic Fever) 기왕력이 있는 40세 남성으로, 현기증과 운동 시 호흡곤란을 주소로 내원했습니다. 신체검진에서 심첨부에서 범 수축기 잡음(Pansystolic Murmur)이 들리고, 이 잡음이 **좌측 액와(Axilla) 쪽으로 방사**되는 것이 특징입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 류마티스열은 승모판막과 대동맥판막을 주로 침범하는 후천성 판막질환의 가장 흔한 원인입니다. 이 증례에서 핵심 단서는 청진 소견입니다. 심첨부(승모판 청진 부위)에서 시작되어 좌측 액와로 방사되는 범 수축기 잡음은 Pathognomonic!하게 승모판막 역류증(Mitral Regurgitation, MR)을 시사합니다. 현기증과 호흡곤란은 심박출량 감소와 폐울혈로 인한 증상입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 류마티스열로 인한 만성 판막염은 판막의 섬유화와 단축을 유발합니다. 승모판막의 경우, 판막엽의 단축과 유착, 그리고 건삭의 단축이 발생하여 수축기 동안 좌심실에서 좌심방으로 혈액이 역류하게 됩니다. 이 역류혈류가 생성하는 소리가 바로 범 수축기 잡음이며, 역류 제트의 방향이 좌심방 후벽을 따라 좌측 액와 쪽으로 향하기 때문에 잡음이 그쪽으로 방사됩니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 40세 남성, 운동 시 호흡곤란(Exertional Dyspnea) 및 현기증. 20년 전 류마티스열 기왕력. 활력 징후는 정상일 수 있으나, 심첨부에서 범수축기 잡음 청진.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1. **가장 먼저 할 검사:** 흉부 X선(Chest X-ray) (심장 확대, 좌심방 확대, 폐울혈 소견 확인) 및 심전도(ECG) (좌심방 비대, 심방세동 유무 확인).
2. **확진 및 평가 검사:** 심초음파(Echocardiography). 경흉부 심초음파(TTE)로 역류의 정도, 좌심실 크기 및 기능, 승모판막의 형태(류마티스성 변화)를 평가하는 것이 Pathognomonic!한 진단법입니다.

**치료 계획 (Management Plan):**
- **무증상 환자:** 정기적 추적 관찰(심초음파).
- **유증상 환자:** 이뇨제, ACE 억제제 또는 안지오텐신 II 수용체 차단제(ARB)를 사용하여 후부하 감소.
- **수술 적응증:** 중등도 이상의 역류에 증상이 있거나, 무증상이지만 좌심실 기능 저하(구혈률 60% 미만) 또는 좌심실 확대(수축기말 직경 40mm 초과)가 있는 경우 승모판막 수술(판막 성형술 또는 치환술)을 고려합니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):** 류마티스열 기왕력이 있는 환자는 감별 포인트! 승모판막 협착증도 흔히 동반될 수 있으므로, 심초음파를 통해 정확한 평가가 필수적입니다. 또한, 판막 질환이 있는 모든 환자에서는 감염성 심내막염 예방에 대한 교육이 필요합니다.

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