# 45세 남자가 급작스러운 찢어지는 듯한 흉통을 호소하며 내원했다. 통증은 앞가슴에서 등 쪽으로 방사되었다. V/S BP 170/100 mmHg (Rt Arm), 130/80 mmHg (Lt Arm)로 측정되었다. 이 환자의 진단 및 초기 처치로 가장 적절한 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=218226  
> language: ko  
> subject: 심혈관계 질환

## 문제

45세 남자가 급작스러운 찢어지는 듯한 흉통을 호소하며 내원했다. 통증은 앞가슴에서 등 쪽으로 방사되었다. V/S BP 170/100 mmHg (Rt Arm), 130/80 mmHg (Lt Arm)로 측정되었다. 이 환자의 진단 및 초기 처치로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 대동맥 박리 (Aortic Dissection), IV Nitroglycerin 투여
2. 대동맥 박리 (Aortic Dissection), IV Beta-blocker 투여 **✔ 정답**
3. 급성 심근경색증 (AMI), IV Thrombolysis 투여
4. 급성 심낭염 (Acute Pericarditis), NSAID 투여
5. 불안정형 협심증 (UA), DAPT 투여

**정답: 2**

## 해설

찢어지는 통증, 40 mmHg의 양팔 혈압 차이는 대동맥 박리를 강력히 시사한다. 초기 치료 목표는 BP 및 HR의 신속한 조절이며, IV Beta-blocker (Labetalol 등)를 이용하여 Shear Stress를 낮추는 것이 가장 우선적이고 중요하다. (난이도: 중, Acute Vascular Emergency)

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 대동맥 박리(Aortic Dissection)가 가장 의심됩니다. 핵심 증거는 두 가지입니다: 첫째, **"찢어지는 듯한"** 통증과 앞가슴에서 등으로 방사되는 양상. 둘째, 양팔 혈압 차이 40 mmHg (우측 170/100 vs 좌측 130/80). 이는 박리가 대동맥궁에서 좌측 쇄골하동맥의 기시부를 침범하여 혈류를 감소시켰기 때문입니다.

**정답 근거 및 기전:** 대동맥 박리의 초기 치료 목표는 dP/dt (혈압 상승 속도)와 수축기 혈압을 신속히 낮추어 박리의 진행을 막는 것입니다. 이를 위해 IV 베타 차단제(Beta-blocker)를 **먼저** 투여합니다. 베타 차단제는 심박수와 심근 수축력을 감소시켜 대동맥 벽에 가해지는 전단응력(Shear Stress)을 줄입니다. 혈압 조절만을 위해 혈관확장제(예: Nitroprusside)를 단독 사용하면 반사성 빈맥을 유발하여 오히려 dP/dt를 높일 수 있으므로, 베타 차단제로 심박 조절을 선행한 후 추가하는 것이 원칙입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 45세 남성, 급작스러운 찢어지는 듯한 흉통(앞가슴→등). 고혈압 과거력이 있을 가능성이 높습니다.

**진단적 접근:** 1) **가장 먼저:** 흉부 X선(확장된 종격동, 대동맥 음영 증가). 2) **확진 검사:** 조영증강 흉부/복부 CT Angiography가 표준입니다. 경식도 심초음파(TEE)도 유용합니다.

**치료 계획:** 1) **초기 응급 처치:** IV 베타 차단제(Labetalol, Esmolol) 투여. 목표 심박수 60회/분 미만, 수축기 혈압 100-120 mmHg. 2) **수술 적응증:** Stanford A형(DeBakey I, II형) 즉, 상행대동맥을 침범한 경우는 **응급 수술**이 필요합니다. Stanford B형(DeBakey III형)은 약물 치료를 먼저 시도합니다.

**주의사항:** 통증 조절을 위해 마약성 진통제(모르핀)를 사용할 수 있으나, 혈압을 너무 급격히 떨어뜨리지 않도록 주의합니다. 혈압 차이가 없는 경우에도 대동맥 박리를 배제할 수 없습니다.

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