# 72세 여성이 복부 불편감과 변비를 주소로 내원하였다. 대장내시경에서 종괴가 발견되었으며, 병변은 하행결장에 위치해 있었다. 조직검사에서 선암으로 확인되었고, 복부 CT에서 원격 전이는 관찰되지 않았다. 환자는 전신 상태가 양호하여 근치적 수술이 가능하다고 판단되었다. 이 환자에서 종양의 위치를 고려할 때 가장 적절한 수술 방법은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216749  
> language: ko  
> subject: 결장 및 직장

## 문제

72세 여성이 복부 불편감과 변비를 주소로 내원하였다. 대장내시경에서 종괴가 발견되었으며, 병변은 하행결장에 위치해 있었다. 조직검사에서 선암으로 확인되었고, 복부 CT에서 원격 전이는 관찰되지 않았다. 환자는 전신 상태가 양호하여 근치적 수술이 가능하다고 판단되었다. 이 환자에서 종양의 위치를 고려할 때 가장 적절한 수술 방법은?

## 보기

1. 우측 결장 절제술(Right hemicolectomy)
2. 좌측 결장 절제술(Left hemicolectomy)
3. S상 결장 절제술(Sigmoidectomy) **✔ 정답**
4. 저위전방절제술(Low anterior resection)
5. 복회음 절제술(Abdominoperineal resection)

**정답: 3**

## 해설

S상 결장에 국한된 결장암의 표준 수술은 S상 결장 절제술입니다.

## 심화 해설

Case Analysis
72세 여성 환자입니다. 주소는 복부 불편감과 변비입니다. 대장내시경에서 발견된 종괴는 하행결장(Descending colon)에 위치해 있습니다. 조직검사는 선암(Adenocarcinoma)을 확인했으며, 복부 CT에서 원격 전이는 없어 국소 진행성(Locally advanced) 결장암으로 판단됩니다. 환자의 전신 상태는 양호하여 근치적 수술이 가능합니다.

결장암의 수술 범위는 종양의 정확한 위치에 따라 결정됩니다. 해부학적으로, 결장은 상행결장, 횡행결장, 하행결장, S상결장으로 구분됩니다. 본 증례에서 종양은 '하행결장'에 있습니다. 표준 외과학(Sabiston 등)에 따르면, 하행결장의 암은 해당 장관과 그에 대한 혈관 배액 영역(주로 좌측 결장동맥(Left colic artery)의 지배를 받음)을 포함하여 절제합니다. 이는 종양으로부터 충분한 근치적 절제(R0 resection)와 림프절 곽청(Lymph node dissection)을 달성하기 위함입니다. 하행결장의 종양에 대해 우측 결장 절제술은 해부학적 영역이 맞지 않으며, 저위전방절제술이나 복회음 절제술은 직장암(Rectal cancer)에 해당하는 수술입니다. 따라서 하행결장암에 대한 가장 적절한 표준 수술은 좌측 결장 절제술(Left hemicolectomy)입니다.

Prof's Note
결장암 수술은 '혈관의 뿌리(Vascular pedicle)를 따라 절제한다'는 원칙을 기억하세요. 우측 결장암은 SMA(상장간막동맥)에서 나오는 회결장동맥과 우측 결장동맥을, 좌측 결장암은 IMA(하장간막동맥)에서 나오는 좌측 결장동맥을 중심으로 절제 범위가 결정됩니다. 문제에서 '하행결장'이라고 명시했다면, 이는 횡행결장 좌측부부터 S상결장 시작부까지를 의미하며, 좌측 결장 절제술의 적응증입니다. S상결장암은 S상결장절제술, 직장암은 직장의 위치에 따라 전방절제술 또는 복회음절제술이 시행됩니다.

## 임상 시나리오

Management
하행결장암에 대한 좌측 결장 절제술(Left hemicolectomy)은 개복 또는 복강경/로봇을 통해 시행됩니다. 수술은 종양으로부터 충분한 근위부 및 원위부 절제연(보통 5cm 이상)을 확보하고, 좌측 결장동맥(Left colic artery) 근처에서 IMA(하장간막동맥)를 결찰하며 해당 장간막과 림프절을 함께 절제합니다. 절제 범위는 일반적으로 횡행결장의 좌측 1/3부터 상부 직장까지 포함합니다. 이후 장관의 연속성을 회복하기 위해 대장-대장 문합(Colocolostomy) 또는 대장-직장 문합(Colorectal anastomosis)을 시행합니다. 수술 후 병리 결과에 따라 보조 항암화학요법(Adjuvant chemotherapy, 예: FOLFOX 또는 CapeOX regimen)의 필요성을 평가합니다.

Critical Warning
* 좌측 결장암 수술 시 IMA 결찰은 필수적이지만, 그 하위 분지인 S상결장동맥(Sigmoid arteries)만을 선택적으로 결찰하려는 시도는 림프절 곽청이 불충분해질 수 있어 주의해야 합니다.
* 문합 부위의 혈액 공급을 반드시 확인하세요. 특히 IMA 결찰 후 좌측 결장의 혈류는 중결장동맥(Middle colic artery)의 좌측 분지에 의존하게 되므로, 문합할 장관의 활력이 충분한지 평가해야 합니다. 혈류 부족은 치명적인 문합부 누출(Anastomotic leakage)을 유발합니다.
* 수술 전 반드시 전위성 병변(Synchronous lesion) 유무를 대장내시경으로 확인해야 합니다. 결장암 환자의 3-5%에서 동시성 다발 암이 발견될 수 있습니다.

## 핵심 개념

- **하행결장** — 결장(Colon)의 일부로, 횡행결장의 비장만곡(Splenic flexure)에서 시작하여 S상결장(Sigmoid colon) 시작부까지 이어지는 부분입니다. 주로 좌측 결장동맥(Left colic artery)의 혈액을 공급받습니다.
- **선암** — 선세포(Glandular cell)에서 기원하는 악성 종양으로, 대장암(Colorectal cancer)의 가장 흔한 조직학적 유형(95% 이상)입니다.
- **좌측 결장 절제술** — 하행결장암(Descending colon cancer)의 표준 근치적 수술법입니다. 종양, 충분한 근위/원위부 장관, 해당 장간막 및 림프절을 포함하여 절제하며, 일반적으로 좌측 결장동맥(Left colic artery) 근처에서 하장간막동맥(Inferior mesenteric artery, IMA)을 결찰합니다.
- **근치적 수술** — 종양을 완전히 제거하여 국소 재발과 전이의 가능성을 최소화하는 것을 목표로 하는 수술입니다. 암 수술의 기본 원칙으로, 종양 본체와 함께 주변 정상 조직의 충분한 절제연(Margin)과 지역 림프절의 곽청(Lymphadenectomy)을 포함합니다.
- **림프절 곽청** — 암 수술 시 해당 장기의 림프 배액 경로에 있는 림프절들을 함께 제거하는 것입니다. 이는 병기 결정(Staging)에 필수적이며, 잠재적인 미세 전이를 제거하여 치료 효과를 높이는 목적이 있습니다. 결장암 수술에서는 종양 위치에 따른 혈관 뿌리(Vascular pedicle) 주변 림프절을 곽청합니다.

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