# 환자안전사고 중 적신호사건(Sentinel Event)에 해당하는 것은?

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> subject: 서울특별시보라매병원 필기 모의고사 1회

## 문제

환자안전사고 중 적신호사건(Sentinel Event)에 해당하는 것은?

## 보기

1. 투약시간 지연
2. 환자 확인 누락
3. 수술부위 오류 **✔ 정답**
4. 낙상(손상 없음)
5. 검체 라벨 오류

**정답: 3**

## 해설

수술부위 오류는 심각한 위해를 초래하는 적신호사건에 해당한다.

## 심화 해설

환자안전 관리에서 '적신호사건(Sentinel Event)'을 올바르게 식별하는 것입니다. 적신호사건은 환자에게 예상치 못한 심각한 신체적 또는 심리적 손상을 초래하거나 사망에 이르게 하는 사건으로, 병원 시스템의 근본적인 결함을 나타내는 중요한 지표입니다. 이는 단순한 의료과오를 넘어, 환자 안전 체계의 심각한 위험 신호로 간주됩니다.

정답이 '수술부위 오류'인 이유는, 이 사건이 환자에게 되돌릴 수 없는 심각한 신체적 손상을 직접적으로 초래할 가능성이 매우 높기 때문입니다. 예를 들어, 잘못된 신체 부위를 수술하는 것은 불필요한 조직 절제, 기능 상실, 추가 수술, 장기적 장애, 또는 심지어 사망까지 초래할 수 있습니다. 이는 의료기관 인증 평가(JCI) 및 대만의 환자안전 목표에서도 명시적으로 적신호사건으로 분류하는 대표적인 사례입니다. 반면, 다른 보기들은 심각한 위해를 반드시 수반하지는 않거나, 즉각적인 사망/중대한 손상과 직접 연결되지 않는 사건들입니다.

이 개념을 이해하는 것은 간호사가 단순히 업무를 수행하는 것을 넘어, 잠재적인 시스템적 위험을 사전에 발견하고 예방하는 능동적인 환자 안전 수호자 역할을 하는 데 필수적입니다. 임상 현장에서 적신호사건을 신속하게 인지하고 보고하는 것은 유사 사건의 재발을 방지하고, 전반적인 의료 질 향상에 기여합니다.

## 임상 시나리오

65세 남성 환자가 왼쪽 슬관절 치환술을 예정으로 수술실에 들어왔습니다. 하지만 수술 전 'Timeout' 절차가 제대로 이루어지지 않아, 외과 의사팀이 실수로 건강한 오른쪽 슬관절에 대한 수술을 시작했습니다. 수술이 진행되는 중 한 간호사가 차트와 수술 동의서를 다시 확인하고 오류를 발견하여 신속하게 중단했습니다. 그럼에도 불구하고 환자는 불필요한 마취와 조직 절개를 경험했으며, 정신적 충격과 함께 오른쪽 관절의 기능에 일부 영향을 받게 되었습니다.

## 핵심 개념

- **Sentinel Event** — 환자에게 예상치 못한 사망이나 심각한 신체적/심리적 손상을 초래하는 사건으로, 병원 시스템의 근본적인 문제를 나타내는 지표입니다.
- **Root Cause Analysis** — 적신호사건이 발생한 후, 사건의 근본 원인을 체계적으로 규명하기 위해 수행하는 구조화된 조사 과정입니다.
- **Universal Protocol** — 수술 부위 오류, 잘못된 수술, 잘못된 환자 수술을 방지하기 위해 설계된 표준화된 사전 절차로, 수술 전 확인, 부위 표시, 'Timeout'을 포함합니다.
- **Never Event** — 명백히 예방 가능하고 심각한 결과를 초래하는 의료 과오로, 적신호사건의 한 유형이며, 발생해서는 안 되는 사건을 의미합니다.
- **Patient Safety Goals** — 의료 기관이 환자 안전 위험을 줄이고 의료 질을 보장하기 위해 달성해야 할 우선순위 목표들입니다.

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