# 64세 남자가 술을 마신 뒤 여러 차례 심하게 구토한 후 갑자기 발생한 가슴 통증과 호흡곤란으로 응급실에 왔다. 통증은 등으로 퍼졌으며 시간이 지나면서 점차 심해졌다. 혈압 104/66 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 26회/분, 체온 38.7℃이다. 진찰에서 왼쪽 목과 빗장뼈 위 부위가 부어 있고 촉진할 때 바스락거리는 느낌이 난다. 왼쪽 아래 가슴에서 호흡음이 감소되어 있다. 검사결과와 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=207878  
> language: ko  
> subject: 흉막과 종격동 질환

## 문제

64세 남자가 술을 마신 뒤 여러 차례 심하게 구토한 후 갑자기 발생한 가슴 통증과 호흡곤란으로 응급실에 왔다. 통증은 등으로 퍼졌으며 시간이 지나면서 점차 심해졌다. 혈압 104/66 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 26회/분, 체온 38.7℃이다. 진찰에서 왼쪽 목과 빗장뼈 위 부위가 부어 있고 촉진할 때 바스락거리는 느낌이 난다. 왼쪽 아래 가슴에서 호흡음이 감소되어 있다. 검사결과와 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

[혈액검사]

• 백혈구 16,400/mm³ (참고치 4,000~10,000/mm³)

• 중성구 89% (참고치 40~75%)

• 혈색소 13.6 g/dL (참고치 13.0~17.0 g/dL)

• 혈소판 258,000/mm³ (참고치 150,000~400,000/mm³)

• C-반응단백질 10.8 mg/dL (참고치

## 보기

1. 심장막천자술
2. 가슴막유착술
3. 내시경밴드결찰술
4. 가슴절개술 **✔ 정답**
5. 기관절개술

**정답: 4**

## 해설

반복적인 심한 구토 직후 갑작스러운 흉통이 발생하고 피하기종, 종격동 내 공기 및 왼쪽 흉막삼출이 동반되어 있어 자발성 식도 파열(Boerhaave syndrome)에 의한 급성 종격동염을 시사한다. 식도 파열로 종격동과 흉강이 오염된 경우 가슴절개술을 통한 식도 파열 부위의 봉합과 오염된 종격동 및 흉강의 배액이 필요하다.

| 구분 | 급성 세로칸염 |
| --- | --- |
| 주요 원인 | 기계적 식도천공, 비기계적 식도천공 |
| 기계적 식도천공 | 심장수술, 식도내시경, 식도 기구 삽입 등에 의한 손상 |
| 비기계적 식도천공 | 식도암, 수술 후 식도문합부위 누출, 심한 구토 후 식도파열(Boerhaave 증후군) |
| 주요 증상 | 급성 발병, 흉통, 호흡곤란, 발열, 빈맥, 통증 |
| 식도파열 시 | 심한 구토 후 흉통, 피하기종 등이 나타날 수 있음 |
| 중증 소견 | 패혈증 |
| 가슴 X선 | 진행 시 세로칸 확장이 나타날 수 있으나 초기에는 정상일 수 있음 |
| 가슴 CT | 세로칸염 및 합병증 평가에 중요한 검사 |
| 침습적 검사 | 필요 시 세로칸 바늘흡인 |
| 치료 원칙 | 응급질환으로 신속한 진단과 적극적인 치료가 필요 |
| 항생제 | 즉시 정맥 광범위 항생제 |
| 배액 | 외과적 배액(surgical drainage) |
| 식도파열 | 필요한 경우 가슴절개술을 통한 식도 복원술(esophageal repair) |

## 심화 해설

핵심 해설
이 환자는 반복적인 심한 구토 직후 갑작스러운 흉통이 발생하였다. 이후 발열과 빈맥이 나타났으며 목과 빗장뼈 위에서 피하기종이 확인된다. 가슴 X선에서는 종격동 내 공기와 왼쪽 흉막삼출이 관찰된다.

이는 구토로 식도 내 압력이 급격히 상승하여 식도 전층이 파열되는 자발성 식도 파열(Boerhaave syndrome)에 합당하다. 식도가 파열되면 공기와 식도 내용물이 종격동 및 흉강으로 유출되어 종격동염, 흉막염 및 패혈증으로 빠르게 진행할 수 있다.

이 환자처럼 식도 파열에 의한 종격동 및 흉강 오염이 의심되는 경우에는 신속한 수술적 치료가 필요하다. 가슴절개술을 통해 병변을 확인하고 식도 파열 부위를 봉합하며 오염된 종격동과 흉강을 충분히 세척 및 배액한다.

정답 근거
① 반복적인 심한 구토 직후 발생한 갑작스러운 흉통
② 목과 빗장뼈 위의 피하기종
③ 종격동 내 공기 음영
④ 왼쪽 흉막삼출
⑤ 발열, 빈맥 및 염증수치 상승

자발성 식도 파열에 의해 급성 종격동염과 흉강 오염이 발생한 상황으로, 가슴절개술을 통한 식도 파열 부위의 수술적 치료와 배액이 적절하다.

## 핵심 개념

- **무호흡-저호흡 지수** — 무호흡-저호흡 지수(Apnea-Hypopnea Index, AHI)는 시간당 발생한 무호흡(Apnea)과 저호흡(Hypopnea) 사건의 총 횟수로, 수면무호흡증의 중증도를 판정하는 핵심 지표입니다. 5 이상이면 수면무호흡증으로 진단하며, 30 이상은 중증으로 분류합니다.
- **폐쇄성 수면무호흡증** — 폐쇄성 수면무호흡증(Obstructive Sleep Apnea, OSA)은 수면 중 반복적인 상기도 폐쇄로 인해 호흡이 멈추거나(무호흡) 줄어드는(저호흡) 질환입니다. 주간 졸림, 고혈압, 심혈관 질환 위험 증가와 연관되며, 중증일 경우 CPAP 치료가 필수적입니다.
- **CPAP** — 지속적 기도 양압(Continuous Positive Airway Pressure, CPAP)은 중증 폐쇄성 수면무호흡증의 표준 치료법입니다. 기계를 통해 지속적인 양압 공기를 기도로 전달하여 수면 중 기도가 붕괴되는 것을 방지합니다.
- **산소포화도** — 산소포화도(Oxygen Saturation)는 혈액 내 헤모글로빈이 산소와 결합한 비율을 나타냅니다. 수면다원검사에서 최저 산소포화도는 수면 중 호흡 장애의 심각성을 반영하는 지표로, 본 증례의 78%는 중증 저산소증을 시사합니다.
- **수면다원검사** — 수면다원검사(Polysomnography, PSG)는 수면 중 뇌파, 안전도, 근전도, 호흡, 산소포화도 등을 종합적으로 기록하는 검사입니다. 수면무호흡증을 비롯한 각종 수면장애를 진단하고 중증도를 평가하는 금표준(Gold Standard) 검사입니다.

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