# 39세 남자가 2주 전부터 지속되는 왼쪽 가슴통증과 기침으로 병원에 왔다. 가슴통증은 깊게 숨을 들이마실 때 심해졌으며 최근 식욕이 감소하고 밤에 땀이 나는 증상이 동반되었다. 혈압 124/76 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.6℃이다. 가슴 청진에서 왼쪽 아래 가슴의 호흡음이 감소되어 있다. 검사결과와 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 가장 가능성이 높은 진단은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=207863  
> language: ko  
> subject: 흉막과 종격동 질환

## 문제

39세 남자가 2주 전부터 지속되는 왼쪽 가슴통증과 기침으로 병원에 왔다. 가슴통증은 깊게 숨을 들이마실 때 심해졌으며 최근 식욕이 감소하고 밤에 땀이 나는 증상이 동반되었다. 혈압 124/76 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.6℃이다. 가슴 청진에서 왼쪽 아래 가슴의 호흡음이 감소되어 있다. 검사결과와 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 가장 가능성이 높은 진단은?

[혈액검사]

• 단백질 6.9 g/dL (참고치: 6.4~8.3 g/dL)

• 젖산탈수소효소(LDH) 238 U/L (참고치: 120~250 U/L)

[가슴막삼출액검사]

• 백혈구 1,780/mm³ (참고치:

## 보기

1. 울혈성 심부전
2. 결핵성 가슴막염 **✔ 정답**
3. 부폐렴성 가슴막삼출
4. 악성 가슴막삼출
5. 암죽가슴증

**정답: 2**

## 해설

가슴막삼출액은 Light 기준상 삼출액이며 림프구가 88%로 우세하고 ADA가 76 U/L로 상승되어 있습니다. 이는 결핵성 가슴막염에 합당한 소견입니다.

| 구분 | 결핵성 흉수 |
| --- | --- |
| 원인 | 결핵 단백에 대한 과민반응, 흉막하 결핵 병소의 흉막강 파열 |
| 흉수 소견 | 림프구 우세 + ADA > 40 U/L |
| ADA | > 40 U/L이면 결핵성 흉수 시사 |
| Interferon-γ | > 140 pg/mL이면 결핵성 흉수 시사 |
| 결핵균 DNA PCR | 양성 시 진단에 도움 |
| 배양검사 | 결핵균 확인 |
| 조직검사 | 흉막 조직검사로 진단 |
| 흉강경 | 필요 시 흉막 관찰 및 조직검사 |
| 치료 | 일반적인 폐결핵과 동일한 항결핵제 치료 |
| 중증 환자 | 필요 시 corticosteroid 고려 |

## 심화 해설

핵심 해설
이 환자는 흉막성 가슴통증, 기침, 야간 발한과 함께 편측 가슴막삼출이 관찰됩니다.

가슴막삼출액 단백질/혈청 단백질 비는 4.6/6.9로 약 0.67이며, 가슴막삼출액 LDH/혈청 LDH 비는 420/238로 약 1.76입니다. 따라서 Light 기준에 따라 삼출액에 해당합니다.

삼출액의 감별에서 가슴막삼출액 백혈구 중 림프구가 88%로 우세하고 ADA가 76 U/L로 상승되어 있다는 점이 중요합니다. 림프구 우세의 삼출성 가슴막삼출에서 ADA가 40 U/L 이상으로 상승하면 결핵성 가슴막염을 강하게 시사합니다.

따라서 가장 가능성이 높은 진단은 결핵성 가슴막염입니다.

정답 근거
• 편측 가슴막삼출
• Light 기준상 삼출액
• 가슴막삼출액 림프구 88%로 우세
• 가슴막삼출액 ADA 76 U/L로 상승

→ 결핵성 가슴막염에 합당합니다.

## 핵심 개념

- **후종격동** — 후종격동(Posterior Mediastinum)은 척추체 앞면에서 심장과 심낭 뒤쪽까지의 공간입니다. 교감신경줄기, 척추신경, 후늑간신경, 흉관 등이 위치하며, 이 부위에서 발생하는 종괴의 70-80%는 신경원성 종양입니다.
- **신경원성 종양** — 신경원성 종양(Neurogenic Tumor)은 후종격동에서 가장 흔한 종양군으로, 말초신경의 수초세포(Schwann cell)에서 기원하는 신경초종(Schwannoma)과 신경섬유종(Neurofibroma), 교감신경절에서 기원하는 신경절세포종(Ganglioneuroma) 등이 포함됩니다. 대부분 양성이지만 악성 변형 가능성도 있습니다.
- **VATS** — 비디오 흉강경 수술(VATS, Video-Assisted Thoracoscopic Surgery)은 흉벽에 작은 구멍을 내고 내시경과 장비를 삽입하여 수술하는 방법입니다. 전통적인 개흉술에 비해 통증이 적고 회복이 빠르며, 종격동 종괴 절제에 널리 적용됩니다.
- **Dumbbell tumor** — 모래시계 종양(Dumbbell tumor)은 척추공(Neural foramen)을 통해 척추관 내(intraspinal)와 척추관 외(extraspinal)로 동시에 확장된 신경원성 종양의 형태입니다. 수술 전 MRI 검사가 필수적이며, 신경외과와의 협의가 필요한 경우가 많습니다.
- **조영 증강** — 조영 증강(Enhancement)은 CT나 MRI에서 정맥 주사된 조영제에 의해 병변이 밝아지는 정도를 말합니다. "경미한 조영 증강"은 양성 신경초종의 특징 중 하나로, 혈관이 풍부한 종괴나 염증과는 구별되는 소견입니다.

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