# 58세 남자가 3주 전부터 점차 심해지는 호흡곤란과 오른쪽 가슴의 불편감으로 병원에 왔다. 처음에는 계단을 오를 때만 숨이 찼으나 최근에는 평지를 걸을 때도 호흡곤란이 발생한다고 한다. 기침은 간헐적으로 있으나 가래와 발열은 없었다. 최근 2개월 동안 식욕이 감소하였고 체중이 4 kg 줄었다. 30갑·년의 흡연력이 있다. 혈압 126/78 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 21회/분, 체온 36.5℃이다. 오른쪽 아래 가슴에서 타진 시 둔탁음이 들리고 호흡음이 감소되어 있다. 진단적 흉강천자를 시행하였으며 혈성 가슴막삼출액이 배액되었다. 검사결과와 가슴 X선 사진 및 가슴 컴퓨터단층촬영 사진은 다음과 같다. 다음 검사로 가장 적절한 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=207861  
> language: ko  
> subject: 흉막과 종격동 질환

## 문제

58세 남자가 3주 전부터 점차 심해지는 호흡곤란과 오른쪽 가슴의 불편감으로 병원에 왔다. 처음에는 계단을 오를 때만 숨이 찼으나 최근에는 평지를 걸을 때도 호흡곤란이 발생한다고 한다. 기침은 간헐적으로 있으나 가래와 발열은 없었다. 최근 2개월 동안 식욕이 감소하였고 체중이 4 kg 줄었다. 30갑·년의 흡연력이 있다.

혈압 126/78 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 21회/분, 체온 36.5℃이다. 오른쪽 아래 가슴에서 타진 시 둔탁음이 들리고 호흡음이 감소되어 있다. 진단적 흉강천자를 시행하였으며 혈성 가슴막삼출액이 배액되었다. 검사결과와 가슴 X선 사진 및 가슴 컴퓨터단층촬영 사진은 다음과 같다.

다음 검사로 가장 적절한 것은?

[혈액검사]

• 백혈구: 7,300/mm³ (참고치: 4,000~10,000)

• 총단백질: 6.8 g/dL (참고치: 6.0~8.0)

• 젖산탈수소효소: 238 U/L (참고치: 120~250)

[가슴막삼출액 검사]

• 성상: 혈성

• 백혈구: 1,650/mm³ (참고치:

## 보기

1. 객담 항산균 도말검사
2. 가슴막삼출액 세균배양
3. 혈청 D-이량체
4. 가슴막삼출액 세포검사 및 가슴막 생검 **✔ 정답**
5. 기관지확장제 반응검사

**정답: 4**

## 해설

혈성의 림프구 우세 삼출성 가슴막삼출이 있으며 발열이나 뚜렷한 감염 소견이 없습니다. 체중감소와 흡연력이 있고 CT에서 가슴막의 불규칙한 결절성 비후가 동반되어 있어 악성 가슴막삼출이 의심됩니다. 따라서 가슴막삼출액 세포검사와 가슴막 생검을 통한 조직학적 확인이 적절합니다.

| 구분 | 악성 흉수 |
| --- | --- |
| 주요 원인 | 폐암(가장 흔함), 유방암, 림프종 |
| 증상 | 호흡곤란 ― 흉수의 양에 비해 증상이 심할 수 있음 |
| 흉수 성상 | 삼출액(exudate) |
| 흉수 포도당 | 감소 가능 |
| CEA | 증가 가능 |
| 세포검사(Cytology) | 양성률 약 60% |
| 세포검사 음성 + 악성 의심 | 흉강경(thoracoscopy) + 조직검사 |
| 흉강경 불가능 | 바늘 가슴막생검(needle pleural biopsy) 고려 |
| 치료적 가슴천자 | 증상 호전 및 삶의 질 개선 |
| 반복/지속되는 악성 흉수 | 소구경 유치 카테터(small indwelling catheter) 고려 |
| 흉막유착술(pleurodesis) | 호흡곤란이 심하고 치료적 가슴천자로 호전되며, 수개월 이상 생존이 예상될 때 고려 |
| 흉막유착제 | 탈크(talc), 미노사이클린 등 |

## 심화 해설

핵심 해설
이 환자는 수주에 걸쳐 진행하는 호흡곤란과 비의도적 체중감소가 있으며 상당한 흡연력이 있습니다. 진찰에서는 오른쪽 아래 가슴의 타진상 둔탁음과 호흡음 감소가 확인되어 가슴막삼출을 시사합니다.

가슴막삼출액 단백질/혈청 단백질 비는 4.6/6.8로 0.5를 초과하고, 가슴막삼출액 LDH/혈청 LDH 비도 310/238로 0.6을 초과하므로 삼출성 가슴막삼출에 해당합니다.

또한 가슴막삼출액은 혈성이며 림프구가 82%로 우세합니다. ADA는 18 U/L로 높지 않고 발열이나 뚜렷한 염증 소견도 없어 결핵성 또는 세균성 가슴막염보다는 악성 가슴막삼출을 우선 의심할 수 있습니다.

특히 CT에서 일측성 가슴막삼출과 함께 불규칙한 가슴막 비후 및 결절이 관찰된다면 가슴막의 악성 침범 가능성이 더욱 높아집니다.

악성 가슴막삼출이 의심되는 경우 가슴막삼출액 세포검사를 시행하며, 조직학적 진단이 필요한 경우 가슴막 생검을 시행할 수 있습니다. 따라서 가장 적절한 검사는 가슴막삼출액 세포검사 및 가슴막 생검입니다.

정답 근거
• 수주에 걸쳐 진행하는 호흡곤란
• 비의도적 체중감소와 흡연력
• 일측성 가슴막삼출
• Light 기준을 만족하는 삼출성 흉수
• 혈성 가슴막삼출액
• 림프구 우세
• ADA 상승이 없음
• CT에서 불규칙한 가슴막 비후 및 결절

악성 가슴막삼출이 의심되므로 가슴막삼출액 세포검사 및 가슴막 생검을 통한 확진이 적절합니다.

## 핵심 개념

- **중증 근무력증** — 중증 근무력증(Myasthenia Gravis)은 신경근 접합부(Neuromuscular Junction)에서 아세틸콜린 수용체에 대한 자가항체가 생성되어 발생하는 자가면역 질환으로, 피로와 함께 나타나는 근력 약화가 특징입니다.
- **흉선종** — 흉선종(Thymoma)은 전종격동에서 발생하는 가장 흔한 종양으로, 중증 근무력증, 순홥적 적혈구형성부전, 저감마글로불린혈증 등 다양한 자가면역 질환과 연관이 있습니다.
- **전종격동** — 전종격동(Anterior Mediastinum)은 흉골 뒤쪽, 심장 및 대혈관 앞쪽에 위치한 공간으로, 흉선, 림프절, 지방 조직 등이 위치하며, 흉선종, 생식세포종양, 림프종 등이 호발합니다.
- **흉선 절제술** — 흉선 절제술(Thymectomy)은 중증 근무력증 환자, 특히 흉선종이 동반된 경우의 표준 치료법입니다. 수술을 통해 종양을 제거하고, 근무력증 증상의 장기적 개선을 기대할 수 있습니다.

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