# 62세 남자가 3주 전부터 지속되는 호흡곤란과 왼쪽 가슴의 묵직한 통증으로 내원하였다. 마른기침이 간헐적으로 있었으며 최근에는 식욕이 감소하고 밤에 땀이 나는 증상이 있었다. 25년간 석재 가공업에 종사하였고 8년 전 퇴직하였다. 혈압 128/78 mmHg, 맥박 86회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.4℃이다. 가슴 청진에서 왼쪽 아래 가슴의 호흡음이 감소되어 있다. 검사결과와 가슴 X선 사진 및 가슴 CT는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=207859  
> language: ko  
> subject: 흉막과 종격동 질환

## 문제

62세 남자가 3주 전부터 지속되는 호흡곤란과 왼쪽 가슴의 묵직한 통증으로 내원하였다. 마른기침이 간헐적으로 있었으며 최근에는 식욕이 감소하고 밤에 땀이 나는 증상이 있었다. 25년간 석재 가공업에 종사하였고 8년 전 퇴직하였다. 혈압 128/78 mmHg, 맥박 86회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.4℃이다. 가슴 청진에서 왼쪽 아래 가슴의 호흡음이 감소되어 있다. 검사결과와 가슴 X선 사진 및 가슴 CT는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

[혈액검사]

• 백혈구 6,580/mm³ (참고치: 4,000~10,000/mm³)

• 총단백질 7.1 g/dL (참고치: 6.4~8.3 g/dL)

• 젖산탈수소효소(LDH) 228 U/L (참고치: 120~250 U/L)

[가슴막삼출액검사]

• 백혈구 1,720/mm³ (참고치:

## 보기

1. 반복 가슴막천자
2. 항결핵제 **✔ 정답**
3. 가슴관삽입
4. 글루코코르티코이드
5. 가슴막유착술

**정답: 2**

## 해설

가슴막삼출액에서 림프구가 88%로 우세하고 ADA가 76 U/L로 증가되어 있어 결핵성 흉수가 가장 의심됩니다. 결핵성 흉수는 일반적인 폐결핵과 동일하게 항결핵제로 치료합니다.

| 구분 | 결핵성 흉수 |
| --- | --- |
| 원인 | 결핵 단백에 대한 과민반응, 흉막하 결핵 병소의 흉막강 파열 |
| 흉수 소견 | 림프구 우세 + ADA > 40 U/L |
| ADA | > 40 U/L이면 결핵성 흉수 시사 |
| Interferon-γ | > 140 pg/mL이면 결핵성 흉수 시사 |
| 결핵균 DNA PCR | 양성 시 진단에 도움 |
| 배양검사 | 결핵균 확인 |
| 조직검사 | 흉막 조직검사로 진단 |
| 흉강경 | 필요 시 흉막 관찰 및 조직검사 |
| 치료 | 일반적인 폐결핵과 동일한 항결핵제 치료 |
| 중증 환자 | 필요 시 corticosteroid 고려 |

## 심화 해설

핵심 해설
이 환자는 수주간 지속되는 호흡곤란과 가슴통증, 마른기침 및 야간 발한이 있으며 영상검사에서 가슴막삼출액이 확인됩니다.

가슴막삼출액의 단백질은 4.5 g/dL로 증가되어 있으며, 백혈구 감별계산에서 림프구가 88%로 우세합니다. 특히 ADA가 76 U/L로 40 U/L 이상 증가되어 있어 결핵성 흉수를 강하게 시사합니다.

결핵성 흉수에서는 림프구 우세의 삼출액과 ADA 상승이 특징적입니다. 따라서 이 환자에서는 결핵성 흉수를 진단하고 일반적인 폐결핵과 동일하게 항결핵제 치료를 시행하는 것이 적절합니다.

가슴관삽입은 농흉이나 복잡 부폐렴성 흉수에서 주로 필요하며, 단순 결핵성 흉수에서 일률적으로 시행하지 않습니다.

정답 근거
• 수주간 지속되는 기침, 가슴통증 및 야간 발한
• 영상검사에서 가슴막삼출액 확인
• 가슴막삼출액에서 림프구 88%로 우세
• 가슴막삼출액 ADA 76 U/L로 상승

→ 결핵성 흉수에 합당하므로 항결핵제 치료가 적절합니다.

## 핵심 개념

- **전종격동** — 전종격동(Anterior mediastinum)은 흉골 뒤쪽과 심장 및 대혈관 앞쪽 사이의 공간입니다. 주요 구조물로는 흉선, 지방 조직, 림프절 등이 있으며, 이 위치에서 발생하는 종괴는 특정한 감별 진단군("4T")을 가집니다.
- **낭성 종괴** — 낭성 종괴(Cystic mass)는 액체 성분이 주를 이루는 병변을 의미합니다. CT에서 균일한 낮은 음영(물과 유사)을 보이며, 조영 증강이 없거나 낭벽만 약하게 증강되는 것이 특징입니다. 흉선종, 기형종, 심막 낭종 등에서 나타날 수 있습니다.
- **조영 증강** — 조영 증강(Enhancement)이란 정맥 주사된 요오드화 조영제가 병변 내 혈관을 통해 유입되어 CT 영상에서 병변의 밀도가 증가하는 현상입니다. 고형 종양이나 혈관이 풍부한 병변에서 나타나며, 본 증례의 '조영 증강 없음'은 혈관 분포가 적은 낭성 병변을 시사하는 중요한 단서입니다.
- **Masaoka 병기** — Masaoka 병기(Masaoka staging)는 흉선종(Thymoma)의 병리학적 침습 정도에 따른 병기 분류 체계로, 예후 예측과 치료 방침 결정(수술만 시행할지, 추가 방사선 치료가 필요한지)의 근거가 됩니다. 피막에 국한된 1기부터 원격 전이가 있는 4기까지 분류합니다.
- **근무력증 증후군** — 근무력증 증후군(Myasthenia gravis)은 신경-근육 접합부에서 아세틸콜린 수용체에 대한 자가항체가 생겨 근육 약화와 피로를 유발하는 자가면역 질환입니다. 흉선종 환자의 약 30-40%에서 동반되므로, 흉선종 진단 시 반드시 평가해야 합니다.

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