# 58세 여자가 6주 전부터 지속되는 미열과 식욕부진으로 병원에 왔다. 최근 쉽게 피로하고 2개월 동안 체중이 4 kg 감소하였다. 마른기침이 간헐적으로 있었으며 가래는 거의 없었다. 혈압 110/68 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.0℃이다. 가슴 청진에서 특이 소견은 없다. 검사결과와 가슴 X선 및 가슴 CT 사진은 다음과 같다. 다음 검사로 가장 적절한 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=207829  
> language: ko  
> subject: 폐결핵

## 문제

58세 여자가 6주 전부터 지속되는 미열과 식욕부진으로 병원에 왔다. 최근 쉽게 피로하고 2개월 동안 체중이 4 kg 감소하였다. 마른기침이 간헐적으로 있었으며 가래는 거의 없었다. 혈압 110/68 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.0℃이다. 가슴 청진에서 특이 소견은 없다. 검사결과와 가슴 X선 및 가슴 CT 사진은 다음과 같다.

다음 검사로 가장 적절한 것은?

[혈액검사]

• 혈색소: 11.4 g/dL (참고치 12.0–16.0 g/dL)

• 백혈구: 7,600/μL (참고치 4,000–10,000/μL)

• 혈소판: 186,000/μL (참고치 150,000–400,000/μL)

• 적혈구침강속도: 58 mm/hr (참고치 0–20 mm/hr)

[객담검사]

• 항산균 도말검사: 음성

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## 보기

1. 결핵균 인터페론감마 방출검사
2. 기관지경유폐생검 **✔ 정답**
3. 혈청 아스페르길루스 항원검사
4. 폐기능검사
5. 심초음파검사

**정답: 2**

## 해설

발열, 체중 감소 등의 전신 증상과 함께 가슴 X선 및 CT에서 양측 폐에 무작위로 분포하는 미세 결절이 관찰되어 좁쌀결핵이 의심됩니다. 객담 항산균 도말검사가 음성이므로 기관지경을 통한 검체 확보가 필요하며, 기관지경유폐생검을 통해 조직학적 및 미생물학적 진단을 시도할 수 있습니다.

| 구분 | 좁쌀 결핵(Miliary tuberculosis) |
| --- | --- |
| 원인 | 결핵균의 혈행성 전파 |
| 증상 | 발열, 야간발한, 식욕부진, 쇠약, 체중감소 등 비특이적 전신증상 |
| 가슴 X선 / CT | 전 폐야에 1–3 mm 크기의 미만성 미세결절 |
| 객담 항산균검사 | 도말검사가 음성인 경우가 많음 |
| 추가 검사 | 객담검사 음성 시 기관지폐포세척(BAL), 경기관지폐조직검사(TBLB) 고려 |
| 치료 | 일반 폐결핵과 동일한 6개월 표준 항결핵치료 |
| 핵심 단서 | 전신증상 + 양측 폐의 미만성 작은 결절(miliary pattern) |

## 심화 해설

핵심 해설
이 환자는 수주간 지속되는 미열, 식욕부진, 체중 감소 등 결핵을 시사하는 전신 증상을 보입니다. 가슴 X선에서 양측 폐 전반에 수많은 미세 점상 음영이 관찰되고, CT에서는 폐실질 전체에 미세 결절들이 무작위로 산재해 있습니다. 이러한 무작위 미세결절 분포는 결핵균의 혈행성 파종에 의한 좁쌀결핵을 시사합니다.

좁쌀결핵에서는 객담 항산균 검사가 음성일 수 있습니다. 임상 및 영상 소견상 좁쌀결핵이 강하게 의심되지만 객담검사로 진단되지 않는 경우 기관지경을 통한 검체 채취를 고려합니다.

기관지경유폐생검(TBLB)을 시행하면 폐조직을 확보하여 육아종성 염증 등의 조직학적 소견을 확인하고, 조직 검체를 이용한 항산균 검사 및 배양검사 등을 시행할 수 있습니다.

정답 근거
• 수주간 지속되는 미열 및 체중 감소
• 가슴 X선: 양측 폐 전반의 수많은 미세 점상 음영
• 가슴 CT: 무작위로 산재하는 미세 결절
• 객담 항산균 도말검사 음성
→ 혈행성 파종에 의한 좁쌀결핵 의심
→ 객담검사만으로 진단되지 않음
→ 기관지경유폐생검을 통한 조직학적·미생물학적 진단

## 핵심 개념

- **폐색전증 (Pulmonary Embolism, PE)** — 정맥혈전색전증(VTE)의 일종으로, 대부분 하지 심부정맥에서 유래한 혈전이 폐동맥을 막는 질환입니다. 주요 증상은 갑작스러운 호흡곤란, 흉통, 기침, 혈담입니다. 혈역학적 불안정성(저혈압) 유무에 따라 치료 전략이 확연히 달라집니다.
- **우심실 확장 (Right Ventricular Dilatation)** — 심초음파에서 발견되는 폐색전증의 중증도 및 예후를 판단하는 핵심 지표입니다. 폐동맥의 급격한 폐쇄로 인한 폐혈관 저항 증가는 우심실 후부하를 급격히 증가시켜 우심실 확장과 기능 부전을 초래하며, 이는 심인성 쇼크로 진행할 수 있습니다.
- **전신 혈전용해제 (Systemic Thrombolysis)** — 혈역학적으로 불안정한 고위험 폐색전증의 1차 치료입니다. 정맥을 통해 투여된 혈전용해제(예: Alteplase)가 전신 순환을 통해 폐동맥의 혈전을 빠르게 용해시켜 폐혈관 저항을 감소시키고 우심실 부담을 줄이는 것을 목표로 합니다. 출혈 위험이 높은 치료법입니다.
- **헤파린** — 비분획 헤파린(UFH) 또는 저분자량 헤파린(LMWH)으로, 폐색전증 급성기 치료의 기초가 되는 항응고제입니다. 혈전의 추가 성장과 재발을 방지하지만, 기존 혈전을 용해시키지는 못합니다. 혈전용해제 치료 전후에도 반드시 병용 투여됩니다.
- **IVC 필터 (Inferior Vena Cava Filter)** — 하대정맥에 삽입하는 그물 모양의 장치로, 하지에서 유래하는 큰 혈전이 폐동맥으로 이동하는 것을 물리적으로 차단합니다. 항응고제 치료가 불가능한 환자에서 일시적 또는 영구적으로 사용되며, 혈전용해제의 대체 요법은 아닙니다.

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