# 55세 남자가 3주 동안 지속되는 기침과 체중 감소로 내원하였다. 2년 전 폐결핵을 진단받아 이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드, 에탐부톨로 치료하였으며 계획된 치료를 모두 완료하였다. 치료 종료 당시 객담 배양검사는 음성이었다. 이후 별다른 증상 없이 지냈으나 최근 가슴 X선에서 우상엽에 새로운 침윤성 병변이 발견되었다. 과거 치료 당시 약제내성은 확인되지 않았다. 객담검사 결과는 다음과 같다. 다음 치료로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 폐결핵

## 문제

55세 남자가 3주 동안 지속되는 기침과 체중 감소로 내원하였다. 2년 전 폐결핵을 진단받아 이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드, 에탐부톨로 치료하였으며 계획된 치료를 모두 완료하였다. 치료 종료 당시 객담 배양검사는 음성이었다. 이후 별다른 증상 없이 지냈으나 최근 가슴 X선에서 우상엽에 새로운 침윤성 병변이 발견되었다. 과거 치료 당시 약제내성은 확인되지 않았다. 객담검사 결과는 다음과 같다.

다음 치료로 가장 적절한 것은?

[객담검사]

• 항산균 도말검사: 양성

• 결핵균 핵산증폭검사: 양성

• 결핵균 배양검사: 양성

## 보기

1. 레보플록사신, 리네졸리드, 사이클로세린의 새로운 3제 요법으로 변경한다.
2. 이소니아지드와 리팜핀만으로 6개월간 재치료한다.
3. 기존 4제 요법에 스트렙토마이신 한 가지만 추가하여 치료한다.
4. 이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드, 에탐부톨을 다시 사용하면서 약제감수성검사를 시행하고 치료기간을 연장한다. **✔ 정답**
5. 에탐부톨과 스트렙토마이신으로 변경하여 장기간 치료한다.

**정답: 4**

## 해설

과거 결핵 치료를 완료하고 균 음전이 확인된 후 다시 결핵균이 검출되었으므로 재발에 해당합니다. 재발에서는 기존에 사용했던 항결핵제를 다시 사용할 수 있으며, 약제감수성검사를 병행하고 초치료보다 치료기간을 연장합니다.

| 구분 | 정의 | 치료 원칙 | 치료 기간 | 약제감수성검사 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 치료 실패 | 치료 중 또는 치료 종료 시 균이 계속 검출되거나, 치료 중 균이 다시 양전되는 경우 | 새로운 약제를 동시에 3제 이상 사용 | 균 음전 후 18개월 이상 | 필수 |
| 조기 중단자 | 치료를 중단한 후 다시 내원하여 균이 검출되는 경우 | 과거 사용했던 약제로 재치료 | 균 음전 후 18개월 이상 | 필수 |
| 재발 | 치료를 완료하고 균 음전이 확인된 후 다시 균이 검출되는 경우 | 기존에 사용했던 약제 재사용 가능 | 초치료보다 치료기간 연장 | 필수 |

## 심화 해설

핵심 해설
이 환자는 과거 폐결핵 치료를 계획대로 완료하였고 치료 종료 당시 객담 배양검사에서 균 음전이 확인되었습니다. 이후 증상 없이 지내다가 다시 새로운 폐병변이 발생하고 객담에서 결핵균이 검출되었으므로 결핵의 재발에 해당합니다.

재발 환자는 기존에 사용했던 항결핵제를 다시 사용할 수 있습니다. 따라서 이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드, 에탐부톨을 이용하여 재치료할 수 있습니다.

재치료를 시작하면서 약제감수성검사를 시행하여 내성 여부를 확인하고, 초치료보다 치료기간을 연장합니다. 약제내성이 확인되는 경우에는 감수성검사 결과에 따라 치료요법을 조정합니다.

따라서 기존에 사용했던 항결핵제를 다시 사용하면서 약제감수성검사를 시행하고 치료기간을 연장하는 것이 가장 적절합니다.

정답 근거
• 과거 폐결핵 치료 완료
• 치료 종료 당시 객담 배양 음성
• 치료 종료 후 다시 객담 배양 양성 → 재발
• 재발 → 기존 사용 항결핵제 재사용 가능
• 이소니아지드 + 리팜핀 + 피라진아미드 + 에탐부톨 재사용
• 약제감수성검사 시행
• 초치료보다 치료기간 연장

## 핵심 개념

- **피라진아미드** — 피라진아미드(Pyrazinamide, PZA)는 결핵균의 산성 환경에서 살균 작용을 하는 1차 항결핵제입니다. 고요산혈증(Hyperuricemia)과 통풍성 관절염(Gouty Arthritis)을 유발하는 것이 가장 특징적인 부작용이며, 간독성도 나타날 수 있습니다. 주로 초기 2개월 강화기 치료에 사용됩니다.
- **고요산혈증** — 고요산혈증(Hyperuricemia)은 혈중 요산(Uric Acid) 농도가 정상 범위(보통 7.0 mg/dL)를 초과하는 상태입니다. 피라진아미드(Pyrazinamide)는 신세뇨관에서 요산의 배설을 억제하여 이를 유발하며, 이로 인해 급성 통풍 발작(Acute Gout Attack)과 유사한 관절통을 일으킬 수 있습니다.
- **표준 치료** — 폐결핵의 초기 표준 치료(Standard Treatment, First-Line Regimen)는 2개월의 강화기(Intensive Phase; INH, RIF, EMB, PZA 4제 병용)와 4개월의 지속기(Continuation Phase; INH, RIF 2제 병용)로 구성됩니다. 다제내성(MDR-TB)이 의심되지 않는 경우의 표준 요법입니다.
- **간독성** — 간독성(Hepatotoxicity)은 항결핵제 치료에서 흔한 중대한 부작용입니다. 이소니아지드(Isoniazid), 리팜핀(Rifampin), 피라진아미드(Pyrazinamide) 모두 간효소 수치 상승을 일으킬 수 있으며, 증상적 간염이나 AST/ALT가 정상 상한치의 3배 이상 상승 시 약물 중단을 고려해야 합니다.
- **관절통** — 본 증례의 관절통(Arthralgia)은 피라진아미드로 인한 고요산혈증에 기인한 통풍성 관절염(Gouty Arthritis)의 가능성이 높습니다. 통풍은 보통 단일 관절(예: 제1중족지관절)에 발생하는 급성, 심한 통증과 부종이 특징이지만, 약물 유발성은 비전형적 양상도 보일 수 있습니다.

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