# 47세 남자가 폐결핵을 진단받고 이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드, 에탐부톨로 치료를 시작하였다. 치료 4주 후 정기 추적검사를 위해 내원하였다. 기침과 객담은 이전보다 감소하였으며 식욕부진, 오심, 구토, 복통, 황달 등의 증상은 없었다. 활력징후는 혈압 122/74 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡수 16회/분, 체온 36.5℃였다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 다음 조치로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 폐결핵

## 문제

47세 남자가 폐결핵을 진단받고 이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드, 에탐부톨로 치료를 시작하였다. 치료 4주 후 정기 추적검사를 위해 내원하였다. 기침과 객담은 이전보다 감소하였으며 식욕부진, 오심, 구토, 복통, 황달 등의 증상은 없었다. 활력징후는 혈압 122/74 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡수 16회/분, 체온 36.5℃였다. 혈액검사 결과는 다음과 같다.

다음 조치로 가장 적절한 것은?

[혈액검사]

• ALT 268 U/L (정상 0–40)

• AST 236 U/L (정상 0–40)

• 총 빌리루빈 0.8 mg/dL

• ALP 92 U/L

• 알부민 4.2 g/dL

## 보기

1. 이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드를 중단한다. **✔ 정답**
2. 에탐부톨만 중단한다.
3. 피라진아미드만 절반으로 감량한다.
4. 현재 4제 항결핵요법을 그대로 유지한다.
5. 에탐부톨을 중단하고 이소니아지드와 리팜핀을 증량한다.

**정답: 1**

## 해설

환자는 간염 증상은 없지만 ALT가 정상 상한치의 5배 이상 상승하였습니다. 무증상이라도 ALT가 정상 상한치의 5배 이상이면 간독성이 있는 이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드를 중단해야 합니다. 에탐부톨은 상대적으로 간독성이 적습니다.

| 분류 | 약물 | 간손상 | 핵심 부작용 |
| --- | --- | --- | --- |
| 간독성이 있는 항결핵제 | 이소니아지드 | O | 간염, AST/ALT 상승 |
| 리팜핀 | O | 간손상, 빌리루빈 상승 가능 |  |
| 피라진아미드 | O | 간독성이 중요한 약제 |  |
| 간독성이 상대적으로 적은 항결핵제 | 에탐부톨 | 적음 | 시신경염 |
| 스트렙토마이신 | 적음 | 이독성, 신독성 |  |

## 심화 해설

핵심 해설
환자는 항결핵 치료 중 특별한 간염 증상 없이 ALT 268 U/L, AST 236 U/L로 상승하였습니다. ALT 정상 상한치가 40 U/L이므로 약 6.7배 상승한 상태입니다.

항결핵 치료 중 간염 증상이 있는 경우 ALT가 정상 상한치의 3배 이상, 증상이 없는 경우 정상 상한치의 5배 이상 상승하면 간독성 약제를 중단합니다.

이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드는 모두 간독성을 일으킬 수 있는 항결핵제입니다. 반면 에탐부톨은 상대적으로 간독성이 적습니다.

따라서 이 환자에서는 이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드를 중단하고 간기능을 추적하는 것이 적절합니다.

정답 근거
• 간염 관련 증상 없음
• ALT 268 U/L → 정상 상한치의 약 6.7배
• 무증상 + ALT ≥ 정상 상한치 5배 → 간독성 약제 중단
• 중단 약제 → 이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드
• 에탐부톨 → 상대적으로 간독성이 적음

## 핵심 개념

- **아스페르길루스종** — 아스페르길루스종(Aspergilloma)은 기존의 폐 공동(결핵, 기관지확장증, 폐섬유증 등)에 아스페르길루스 균사가 침범하여 덩어리(진균구, fungus ball)를 형성하는 질환입니다. 가장 큰 임상적 문제는 생명을 위협할 수 있는 대량 객혈입니다.
- **진균구** — 진균구(Fungus ball, Mycetoma)는 폐 공동 내에 형성된 균사, 섬유소, 염증세포, 점액의 덩어리입니다. CT나 Chest PA에서 공기-초승달 징후(air-crescent sign)로 나타나며, 체위 변화에 따라 이동할 수 있습니다.
- **폐 공동** — 폐 공동(Pulmonary Cavity)은 괴사된 폐 조직이 기관지를 통해 배출되면서 생기는 공기-filled space입니다. 벽은 두껍거나 얇을 수 있으며, 결핵, 폐농양, 공동형 폐암 등의 원인이 있습니다. 아스페르길루스종은 이 기존 공동을 발판으로 합니다.
- **객혈** — 객혈(Hemoptysis)은 기침을 동반한 혈액의 배출입니다. 24시간 내 600mL 이상의 대량 객혈(Massive hemoptysis)은 기도 폐쇄와 질식을 유발하여 응급 상황입니다. 아스페르길루스종, 기관지확장증, 폐결핵, 폐암 등이 주요 원인입니다.
- **공기-초승달 징후** — 공기-초승달 징후(Air-crescent sign)는 공동 내 종괴(예: 진균구, 혈종) 주변을 공기가 감싸는 방사선학적 소견입니다. 이는 아스페르길루스종의 특징적 소견이지만, 공동 내 출혈이나 기생충 감염에서도 나타날 수 있습니다.

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