# 48세 여자가 폐결핵으로 진단되어 3주 전부터 항결핵제를 복용하고 있다. 치료 후 기침과 가래는 점차 호전되고 있으며, 식욕부진, 구역, 구토, 복통 등의 증상은 없다. 치료 시작 전 간기능검사는 정상이었다. 추적검사 결과는 다음과 같다. 다음 조치로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 폐결핵

## 문제

48세 여자가 폐결핵으로 진단되어 3주 전부터 항결핵제를 복용하고 있다. 치료 후 기침과 가래는 점차 호전되고 있으며, 식욕부진, 구역, 구토, 복통 등의 증상은 없다. 치료 시작 전 간기능검사는 정상이었다. 추적검사 결과는 다음과 같다.

다음 조치로 가장 적절한 것은?

[혈액검사]

• 치료 전

AST 29 U/L

ALT 31 U/L

총빌리루빈 0.7 mg/dL

• 치료 3주 후

AST 76 U/L

ALT 83 U/L

총빌리루빈 0.9 mg/dL

## 보기

1. 피라진아미드만 즉시 중단한다
2. 간독성 항결핵제를 모두 중단한다
3. 투여 중인 항결핵제를 계속 복용하며 경과를 관찰한다 **✔ 정답**
4. 모든 항결핵제의 용량을 절반으로 감량한다
5. 현재 약제를 중단하고 2차 항결핵제로 변경한다

**정답: 3**

## 해설

항결핵제 치료 중 AST와 ALT가 상승하였지만 환자에게 간염을 시사하는 증상이 없고 상승 정도도 정상 상한치의 3배 미만입니다. 이러한 경도의 무증상 간효소 상승에서는 항결핵제를 중단할 필요 없이 치료를 지속하면서 경과를 관찰합니다.

| 상황 | 기준 | 조치 |
| --- | --- | --- |
| 무증상 간수치 상승 | AST/ALT < 정상 상한치 5배 | 치료 지속 및 경과관찰 |
| 무증상 | AST/ALT ≥ 정상 상한치 5배 | 간독성 약제 중단 |
| 간염 증상 동반 | AST/ALT ≥ 정상 상한치 3배 | 간독성 약제 중단 |
| 치료 전 | 모든 환자 | 기본 간기능검사(LFT) 시행 |
| 고위험군 | 고령, 기존 간질환(HCV 등), 알코올 문제 등 | 치료 중 정기적 LFT 추적 |

## 심화 해설

핵심 해설
이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드는 간독성을 유발할 수 있으며 항결핵 치료 초기에는 일시적인 AST, ALT 상승이 나타날 수 있습니다.

그러나 모든 간효소 상승에서 항결핵제를 중단하는 것은 아닙니다. 간염을 시사하는 증상이 없고 AST, ALT 상승이 경미한 경우에는 항결핵제를 그대로 유지하면서 간기능을 추적 관찰할 수 있습니다.

일반적으로 간염 증상이 있으면서 AST 또는 ALT가 정상 상한치의 3배 이상 상승하거나, 증상이 없더라도 정상 상한치의 5배 이상 상승하면 간독성 항결핵제의 중단을 고려합니다.

이 환자는 식욕부진, 구역, 구토, 복통 등의 증상이 없고 AST와 ALT 상승도 정상 상한치의 3배 미만이므로 현재 항결핵제를 계속 투여하면서 경과를 관찰하는 것이 적절합니다.

정답 근거
• 항결핵제 치료 후 AST, ALT 상승
• 간염을 시사하는 임상 증상 없음
• AST, ALT가 정상 상한치의 3배 미만
• 경도의 무증상 간효소 상승
→ 항결핵제 치료를 지속하면서 경과 관찰

## 핵심 개념

- **MDR-TB (Multidrug-resistant Tuberculosis)** — 다제내성 결핵으로, 최소한 이소니아지드(Isoniazid)와 리팜핀(Rifampin) 두 가지 1차 항결핵제에 내성을 보이는 결핵을 의미합니다. 표준 1차 요법으로 치료할 수 없어, 더 길고 복잡하며 독성이 높은 2차 약제를 사용한 치료가 필요합니다.
- **RR-TB (Rifampicin-resistant Tuberculosis)** — 리팜핀 내성 결핵입니다. 리팜핀에 내성이면, 대부분 이소니아지드에도 내성이 동반되어 MDR-TB로 간주되므로, 치료 원칙은 MDR-TB와 동일합니다. 리팜핀은 치료 성공의 핵심 약제이므로 그 내성은 매우 중요합니다.
- **Bedaquiline** — MDR-TB 치료의 핵심 약제로, 새로운 작용 기전(ATP 합성효소 억제)을 가진 약물입니다. 현재 WHO 가이드라인에서 MDR-TB/RR-TB 치료 요법의 주요 구성 요소로 권장되고 있습니다.
- **Fluoroquinolone** — Levofloxacin이나 Moxifloxacin과 같은 약물로, MDR-TB 치료 요법에서 중요한 역할을 하는 2차 항결핵제입니다. 그러나 광범위 내성 결핵(XDR-TB)에서는 Fluoroquinolone에도 내성이 있을 수 있습니다.
- **객담 도말 검사** — 결핵 치료 반응을 모니터링하는 중요한 검사입니다. 치료 시작 후 2-3개월 내에 음성으로 전환되는 것이 일반적입니다. 3개월 후에도 양성이 지속된다면 치료 실패나 내성을 의심하고 약제 감수성 검사를 반드시 시행해야 합니다.

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