# 56세 남자가 1개월 전부터 지속되는 기침과 야간 발한으로 내원하였다. 객담 결핵균 핵산증폭검사에서 결핵균이 검출되었고 약제내성은 확인되지 않았다. 환자는 수년 전부터 만성 간질환으로 추적관찰 중이며 최근 간기능검사에서도 지속적인 이상이 확인되었다. 의식은 명료하고 복수나 간성뇌증은 관찰되지 않았다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 이 환자에서 간독성을 줄이면서 폐결핵을 치료하기 위한 항결핵제 조합으로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 폐결핵

## 문제

56세 남자가 1개월 전부터 지속되는 기침과 야간 발한으로 내원하였다. 객담 결핵균 핵산증폭검사에서 결핵균이 검출되었고 약제내성은 확인되지 않았다. 환자는 수년 전부터 만성 간질환으로 추적관찰 중이며 최근 간기능검사에서도 지속적인 이상이 확인되었다. 의식은 명료하고 복수나 간성뇌증은 관찰되지 않았다. 혈액검사 결과는 다음과 같다.

이 환자에서 간독성을 줄이면서 폐결핵을 치료하기 위한 항결핵제 조합으로 가장 적절한 것은?

[혈액검사]

• ALT 96 U/L

• AST 82 U/L

• 총 빌리루빈 1.5 mg/dL

• 알부민 3.7 g/dL

• INR 1.1

• 혈소판 142,000/mm³

## 보기

1. 이소니아지드 + 리팜핀 + 피라진아미드
2. 리팜핀 + 피라진아미드 + 에탐부톨
3. 에탐부톨 + 스트렙토마이신
4. 이소니아지드 + 리팜핀 + 에탐부톨 **✔ 정답**
5. 이소니아지드 + 피라진아미드 + 에탐부톨

**정답: 4**

## 해설

만성 간질환이 있는 결핵 환자에서는 간독성이 큰 피라진아미드를 제외하는 치료요법을 고려할 수 있습니다. 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨을 2개월 사용한 후 이소니아지드와 리팜핀을 7개월 사용하여 총 9개월 치료할 수 있습니다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 환자는 약제감수성 폐결핵이 확인되었으나 기존 만성 간질환과 간기능검사 이상이 있습니다. 따라서 표준 4제 요법을 그대로 적용하기보다는 간독성을 고려한 치료가 필요합니다.

이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드는 모두 간독성을 일으킬 수 있으며, 특히 피라진아미드는 간독성이 중요한 약제입니다. 반면 에탐부톨은 간독성이 적은 항결핵제입니다.

피라진아미드를 사용하기 어려운 간질환 환자에서는 이소니아지드 + 리팜핀 + 에탐부톨을 2개월 사용하고, 이후 이소니아지드 + 리팜핀을 7개월 사용하여 총 9개월 치료하는 대체 요법을 고려할 수 있습니다.

따라서 제시된 선택지 중 가장 적절한 조합은 이소니아지드 + 리팜핀 + 에탐부톨입니다.

정답 근거
• 약제감수성 폐결핵
• 기존 만성 간질환 및 간수치 상승
• 피라진아미드 → 간독성이 중요한 항결핵제
• 에탐부톨 → 상대적으로 간독성이 적음
• 피라진아미드 제외 시 이소니아지드 + 리팜핀 + 에탐부톨 사용 가능
• 2개월 이소니아지드 + 리팜핀 + 에탐부톨 → 7개월 이소니아지드 + 리팜핀
• 총 치료기간 9개월

## 핵심 개념

- **시신경염** — 시신경염(Optic Neuritis)은 시신경의 염증으로 인한 급성 시력 손실을 특징으로 합니다. 원인으로는 탈수초성 질환(다발성 경화증), 감염, 자가면역 질환, 약물 독성(에탐부톨) 등이 있습니다. 증상은 중심 시력 감소, 시야 결손, 안구 운동 시 통증, 색각 이상(특히 적록 색맹) 등이 있습니다.
- **적록 색맹** — 적록 색맹(Red-Green Color Blindness)은 빨간색과 초록색을 구별하는 능력이 저하된 상태입니다. 선천성일 수 있지만, 후천적으로 발생하는 경우 시신경 또는 망막의 병변을 시사하는 중요한 징후입니다. 에탐부톨 독성에서 나타나는 특징적인 소견입니다.
- **에탐부톨** — 에탐부톨(Ethambutol)은 결핵 치료의 1차 약제로, 다른 항결핵제와 병용하여 사용됩니다. 그 작용 기전은 미코박테리아의 세포벽 합성 억제입니다. 가장 중요한 부작용은 용량 의존적인 시신경염으로, 정기적인 시력 검사가 필수적입니다.
- **폐결핵** — 폐결핵(Pulmonary Tuberculosis)은 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)에 의해 발생하는 폐의 감염성 질환입니다. 표준 치료는 초기 2개월간 이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드, 에탐부톨의 4제 병용 요법을 시행한 후, 이후 4개월간 이소니아지드와 리팜핀을 투여하는 것입니다.
- **결핵 치료** — 결핵 치료(Tuberculosis Treatment)는 다제 병용 요법이 원칙이며, 비순응은 치료 실패 및 내성 균주 발생의 주요 원인입니다. 1차 약제에는 이소니아지드(INH), 리팜핀(RIF), 피라진아미드(PZA), 에탐부톨(EMB)이 포함됩니다. 각 약제의 고유한 부작용을 알고 모니터링하는 것이 치료 성공의 핵심입니다.

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