# 51세 남자가 2주 전부터 지속되는 마른기침과 점차 심해지는 호흡곤란으로 내원하였다. 1년 전 신장이식을 받은 후 타크로리무스, 미코페놀레이트 및 프레드니솔론을 복용하고 있다. 최근에는 평지를 걸을 때에도 숨이 차고 쉽게 피로해졌다고 한다. 혈압은 118/74 mmHg, 맥박은 104회/분, 호흡수는 25회/분, 체온은 37.9℃이다. 흉부 청진에서 뚜렷한 국소 수포음은 들리지 않는다. 혈액검사, 흉부 CT 및 기관지폐포세척액의 특수염색 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=207693  
> language: ko  
> subject: 폐렴

## 문제

51세 남자가 2주 전부터 지속되는 마른기침과 점차 심해지는 호흡곤란으로 내원하였다. 1년 전 신장이식을 받은 후 타크로리무스, 미코페놀레이트 및 프레드니솔론을 복용하고 있다. 최근에는 평지를 걸을 때에도 숨이 차고 쉽게 피로해졌다고 한다. 혈압은 118/74 mmHg, 맥박은 104회/분, 호흡수는 25회/분, 체온은 37.9℃이다. 흉부 청진에서 뚜렷한 국소 수포음은 들리지 않는다. 혈액검사, 흉부 CT 및 기관지폐포세척액의 특수염색 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

혈액검사

• 백혈구: 6,100/mm³

• 혈색소: 11.8 g/dL

• 혈소판: 186,000/mm³

• 젖산탈수소효소: 612 U/L

• C-반응단백질: 4.1 mg/dL

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## 보기

1. 보리코나졸
2. 간시클로버
3. 세프트리악손
4. 트리메토프림-설파메톡사졸 **✔ 정답**
5. 암포테리신 B

**정답: 4**

## 해설

신장이식 후 면역억제제를 복용하는 환자에서 아급성으로 진행하는 마른기침과 호흡곤란이 발생하였으며, 흉부 CT에서 양측성 간유리음영과 일부 낭성 변화가 관찰됩니다. 기관지폐포세척액의 특수염색에서 다수의 낭성 구조가 확인되므로 폐포자충 폐렴이 가장 적절한 진단입니다. 폐포자충 폐렴의 1차 선택 치료제는 트리메토프림-설파메톡사졸입니다.

| 구분 | 내용 |
| --- | --- |
| 정의 | 주폐포자충(Pneumocystis jirovecii)에 의한 기회감염성 폐렴 |
| 위험인자 | AIDS(CD4

## 심화 해설

핵심 해설
폐포자충 폐렴은 세포매개면역이 저하된 환자에서 발생하는 대표적인 기회감염입니다. HIV 감염뿐 아니라 장기이식, 조혈모세포이식, 혈액종양, 항암치료 및 장기간의 글루코코르티코이드나 면역억제제 사용이 중요한 위험인자입니다.

이 환자는 신장이식 후 타크로리무스, 미코페놀레이트 및 프레드니솔론을 복용하고 있어 폐포자충 폐렴의 고위험군에 해당합니다.

폐포자충 폐렴은 일반적인 세균성 폐렴에 비해 비교적 서서히 진행하는 마른기침, 발열 및 호흡곤란이 특징적입니다. 청진 소견이 환자가 호소하는 호흡곤란의 정도에 비해 뚜렷하지 않을 수도 있습니다.

흉부 CT에서는 양측성 간유리음영이 대표적으로 나타납니다. 일부 환자에서는 폐포자충 감염과 관련하여 작은 낭성 병변이 동반될 수 있습니다. 반면 전형적인 세균성 폐렴에서 흔한 국소적인 엽성 폐경화는 두드러지지 않습니다.

확진을 위해 유도객담 또는 기관지폐포세척액을 이용할 수 있으며 특수염색, 면역형광검사 또는 분자검사를 통해 병원체를 확인합니다. 제시된 현미경 사진과 같이 낭성 구조가 확인되는 것은 폐포자충 감염을 강하게 지지합니다.

폐포자충 폐렴의 1차 선택 치료제는 트리메토프림-설파메톡사졸입니다.

정답 근거
이 환자의 핵심 단서는 장기이식 후 면역억제제 사용, 수주에 걸쳐 진행하는 마른기침과 호흡곤란, 양측성 간유리음영 및 기관지폐포세척액에서 확인되는 낭성 구조입니다. 이러한 소견을 종합하면 폐포자충 폐렴으로 진단할 수 있습니다.

트리메토프림-설파메톡사졸은 폐포자충 폐렴의 1차 선택 치료제입니다. 설파메톡사졸은 디히드로프테로산 합성효소를 억제하고 트리메토프림은 디히드로엽산 환원효소를 억제하여 엽산 대사의 연속된 단계를 차단합니다.

## 핵심 개념

- **Parapneumonic Effusion** — 폐렴(Pneumonia)과 동반되어 발생하는 흉수(Pleural Effusion)입니다. 단순 삼출액에서부터 복잡성 부폐렴 흉수, 최종적으로 농흉(Empyema)에 이르는 스펙트럼을 가집니다. 흉액의 pH, LDH, 그람 염색 결과가 치료(보존적 vs. 배액) 방침을 결정하는 핵심입니다.
- **Thoracentesis** — 흉강에 바늘을 삽입하여 흉수를 제거하거나 검체를 채취하는 시술입니다. 초음파 유도 하에 시행하는 것이 표준이며, 합병증(기흉, 출혈, 감염) 위험을 크게 줄이고 성공률을 높입니다. 진단적 목적과 함께, 다량의 흉수로 인한 호흡곤란 완화를 위한 치료적 목적으로도 시행됩니다.
- **Empyema** — 흉강 내에 고름(Pus)이 고여 있는 상태로, 부폐렴 흉수의 가장 심한 형태입니다. 농성 흉액, 그람 염색/배양 양성, pH < 7.20 등으로 진단됩니다. 적절한 배액(Drainage)이 이루어지지 않으면 만성화되어 흉막 협착을 일으킬 수 있어 적극적인 치료가 필요합니다.
- **Light's Criteria** — 흉수가 삼출액(Exudate)인지 삼출액(Transudate)인지 구분하는 데 사용되는 가장 널리 쓰이는 기준입니다. 다음 세 조건 중 하나라도 만족하면 삼출액으로 판단합니다: 1) 흉액/혈청 단백 비율 > 0.5, 2) 흉액/혈청 LDH 비율 > 0.6, 3) 흉액 LDH > 정상 혈청 LDH 상한의 2/3. 부폐렴 흉수는 대부분 삼출액입니다.
- **Decortication** — 만성 농흉이나 혈흉으로 인해 두꺼워지고 석회화된 장측 흉막(Visceral Pleura)의 섬유성 껍질(Fibrous Rind)을 벗겨내는 수술입니다. 이 껍질은 폐의 팽창을 방해하므로, 이를 제거하여 폐의 재팽창과 기능 회복을 도모합니다. 보존적 배액 치료에 실패한 경우의 최종 치료 옵션입니다.

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